基于复杂网络技术探讨针刺治疗腹型肥胖的腧穴配伍规律

李骁群,张 双,赵媛媛,覃庭威,杨惠雯,张皓倩,赵瑞珍

(1.北京中医药大学第三临床医学院,北京 100029;2.郑州大学医学科学院,河南 郑州 450000;3.北京中医药大学,北京 100029;4.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

腹型肥胖又称中心性肥胖、内脏型肥胖,是指脂肪组织过多堆积在腹部及腹腔内脏部的一种肥胖类型,表现为体质量和腹围的增加,呈现出腰粗臀窄、四肢相对较细的体态[1]。现代研究[2-3]表明,相较于全身性肥胖,腹型肥胖危害性更大,腹型肥胖预示着内脏脂肪的大量堆积,相较于皮下脂肪,内脏脂肪分解更加活跃,可释放大量促炎症因子和游离脂肪酸,从而诱导机体产生胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱,增加糖尿病、高血压、高脂血症与冠心病等疾病的发病风险。调查[4]显示,我国人群中腹型肥胖的发病率呈逐年上升趋势,从1993年—2006年,中国成年男性腹型肥胖率由17.9%增长到42.5%,女性腹型肥胖率由28.8%增长到46.9%。目前,西医对于肥胖症的治疗主要以运动干预、饮食控制、减肥药物及手术为主,但是此类疗法往往存在难以坚持、副作用明显、减肥效果不佳且易反弹等问题[5]。作为中医特色疗法,针刺治疗肥胖症具有疗效肯定、无毒副作用等优势,临床上为患者广泛接受[6]。腹型肥胖正处于机体正常和疾病状态的过渡阶段,使用针刺疗法对其进行早期干预,可有效缓解腹型肥胖患者的临床症状,降低其发展为各种严重疾病的风险,符合中医治未病思想中“既病防变”的范畴[7]。复杂网络是复杂系统的高度拓扑网络,可以呈现出系统内各元素之间的潜在联系,系统中的元素用节点表示,各元素间的相互作用通过边表示[8],中医学作为一门复杂科学,可通过复杂网络技术揭示中医复杂系统内部的选穴及配伍规律[9]。因此,为更全面分析针刺治疗腹型肥胖的选穴规律,本研究运用复杂网络技术探讨针刺治疗腹型肥胖的核心腧穴处方、辨证选穴以及针刺补泻规律,以期为临床及科研提供更加详实的理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索策略

中文文献以中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国学术期刊数据库(万方数据)和中国生物医学文献数据库(CBM)为检索源,以“(腹型肥胖or中心性肥胖or内脏型肥胖or向心性肥胖or向心型肥胖)and(针刺or针灸or电针or毫针or体针or温针or腹针or穴)”为关键词进行检索;外文文献以PubMed、Web of Science为检索源,以“(abdo-minal obesity OR visceral obesity OR centripetal obesity)AND(acupuncture OR body acupuncture OR electroacupuncture OR acupuncture needle OR warming acupuncture and moxibustion OR needle therapy OR abdominal acupuncture)”为主题词进行检索。检索各中英文数据库从建库至2022年11月公开发表的针刺治疗腹型肥胖的临床研究文献。

1.2 文献纳入标准

①针刺治疗腹型肥胖的临床文献;②研究对象为符合《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[10]诊断标准的腹型肥胖确诊患者;③文献类型为随机对照试验与病例观察试验、病例对照研究等;④干预措施以毫针、电针、温针灸与火针等针刺治疗为主,单独或联合其他方法,且疗效明确的文献;⑤针刺处方明确,所选腧穴包括十四经穴、经外奇穴及阿是穴;⑥文献语种不限。

1.3 文献排除标准

①动物实验类、综述类、系统评价类、Meta分析、评述和无效应评价的机制研究等文献;②数据库间交叉重复文献、同一研究重复发表文献或治疗无效的文献;③干预措施以耳针、穴位埋线、头针、激光针和脐针等非体穴或特殊穴位为主的文献;④未给出明确治疗方案的文献;⑤信息量过少或质量较差,难以利用的文献。

1.4 规范化处理及数据库建立

参照《腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》[11]《经络腧穴学》[12]《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[13]对文献中涉及的腧穴名称、辨证分型和针刺补泻进行规范化处理。

选定2名研究员独立筛选文献,运用EndNote 20软件排重,浏览标题及摘要完成初步筛选,再进行全文阅读,按照纳入和排除标准排除部分文献。将筛选出的文献数据录入Microsoft Excel 2013,建立针刺处方数据库,录入信息包括文献标题、发表年份、作者、干预措施、辨证分型、针刺处方和补泻手法等。参考文献[14]制定针刺处方录入原则：①采用1组主穴或1组主穴+1组配穴=1条针刺处方的形式录入;②若文献中涉及两组或多组主穴交替使用,则将其拆分进行录入;③若文献中同时涉及主穴及辨证选穴,则将两者拆分进行录入;④若文献中涉及相关证型及腧穴的针刺补泻手法,则根据补泻手法的不同分别录入。

1.5 统计学处理

本研究采用频次统计、关联规则及复杂网络技术对所得数据进行分析。应用Microsoft Excel 2013进行频次分析,计算数据库中针刺处方所涉及的各腧穴、经脉及辨证分型的使用频次。关联规则采用SPSS Mo-deler18.0软件建立模型,通过Apriori算法对腧穴配伍中相关性紧密的组穴进行分析;采用Gephi 0.9.7软件进行复杂网络分析,首先通过Fruchterman Reingold算法建模,然后运用复杂网络k-core层次分析、社团分析优化网络,并以度值作为衡量网络中腧穴节点重要性的指标,研究针刺治疗腹型肥胖的主穴处方核心腧穴、辨证分型及选穴和针刺补泻规律。

2 结果

本研究在各中英文数据库共检索到文献464篇,根据纳入、排除标准,剔除重复文献193篇,通过阅读题目和摘要剔除综述、动物实验及其他不符合要求的文献189篇,通过阅读全文剔除文献3篇,最终共纳入79篇符合条件的文献进行研究分析,其中中文文献78篇,英文文献1篇。

2.1 腧穴频次分析

通过分析79篇针刺治疗腹型肥胖的文献数据,共涉及腧穴94个,总腧穴使用频次为1 083次,其中中脘(73次)、天枢(70次)、足三里(66次)、丰隆(54次)和大横(54次)使用频次较高,排在前5位,将使用频次位于前10位的腧穴进行整理。见表1。

表1 针刺治疗腹型肥胖腧穴使用频次前10位

2.2 腧穴归经频次分析

对所选腧穴归经及应用频次进行统计分析,结果表明足阳明胃经腧穴应用频次最高为348次,其次是任脉、足太阴脾经,腧穴应用频次分别为231次、186次。见表2。

表2 腧穴归经频次分析

2.3 特定穴频次分析

针刺治疗腹型肥胖涉及的94个腧穴中,共包含特定穴57个,总使用频次为906次,其中五输穴的使用频次最高为250次,其次为募穴220次。见表3。

表3 特定穴使用频次分析

2.4 针刺治疗腹型肥胖的主穴处方分析

2.4.1 复杂网络分析 在纳入的79篇针刺治疗腹型肥胖的文献中,共提取87条主穴处方,使用Gephi 0.9.7软件构建出主穴处方复杂网络基本拓扑结构,依据“孤证不立”原则,筛除权重<10的边[15]。然后通过k-core层次分析剔除度值小于k的节点及其连线,保留复杂网络核心节点从而实现网络优化[16],得到针刺治疗腹型肥胖的处方核心腧穴网络图。社团结构为复杂网络中具有相同性质的结构集合,通过分析各个社团的性质即可得到不同社团的相关特征[17],本研究使用社团分析算法进一步对主穴处方核心腧穴进行社团划分。结果显示,当设置k-core≥9时,复杂网络拓扑图消失,因此该复杂网络的最大核度值为8-core;社团分析结果显示,该复杂网络被划分为绿色、粉色两个社团。经过分析,针刺治疗腹型肥胖主穴复杂网络共包含11个核心腧穴,其中绿色社团包括天枢、足三里、丰隆、带脉、水道与水分,粉色社团包括中脘、大横、关元、气海与三阴交。见图1、表4。

图1 针刺治疗腹型肥胖主穴处方核心腧穴网络

表4 针刺治疗腹型肥胖的网络社团划分

2.4.2 关联规则分析 利用SPSS modeler 18.0软件的Apriori算法对87条主穴处方进行关联规则分析,得出针刺治疗腹型肥胖主穴处方腧穴关联网络图,腧穴之间的连线越粗,表明腧穴间关联越紧密,相应腧穴组合在主方中的使用频次越高,结果显示中脘-天枢的相关性最高,其次为中脘-大横、天枢-足三里,见图2。设置最小支持度为10%,最小置信度为80%,最大前项数为2,将支持度百分比位于前10位的腧穴关联规则进行整理分析。结果显示,腧穴组合中脘-大横的支持度最高为62.07%,表明在收集到的所有主穴处方中,在同一处方中选取大横、中脘的概率为62.07%;置信度为94.44%,表明在所有选取大横的主穴处方中,同时选取中脘的概率为94.44%。见表5。

图2 针刺治疗腹型肥胖腧穴关联规则网络分析

表5 针刺治疗腹型肥胖腧穴关联规则分析

2.5 针刺治疗腹型肥胖的辨证分型及选穴分析

所纳入的79篇文献中,共有37篇文献涉及辨证分型及取穴,共提取145条辨证选穴处方,其中包括脾虚湿阻证45条、胃热湿阻证34条、脾肾阳虚证29条、肝郁气滞证26条和阴虚内热证11条。将辨证选穴处方中权重值≥2的边导入Gephi 0.9.7软件,并运用k-core层次分析及社团分析对其进行复杂网络分析。结果显示,当设置k-core≥5时,阴虚内热证及其选穴在该复杂网络中消失,因此最大核度值取4-core;社团分析结果显示,该复杂网络被划分为绿色、蓝色、橙色和紫色4个社团。共涉及4个辨证分型和14个腧穴,其中绿色社团为脾虚湿阻、阴陵泉、丰隆、三阴交和足三里,蓝色社团为胃热湿阻、内庭和曲池,橙色社团为脾肾阳虚、肾俞、关元、脾俞和太溪,紫色社团为肝郁气滞、太冲、血海、肝俞和合谷;通过结合辨证选穴处方及复杂网络权重值分析,阴虚内热证的核心选穴为三阴交、太溪和肾俞,结果表明以上腧穴配伍为针刺治疗相应证型腹型肥胖的核心腧穴组合。见图3、表6。

表6 针刺治疗腹型肥胖辨证分型选穴网络社团划分

2.6 针刺治疗腹型肥胖的针刺补泻分析

所选取的文献中,共有26篇文献涉及针刺补泻手法,共提取85条针刺补泻处方,其中泻法32条、平补平泻29条和补法24条。将收集到的针刺补泻处方导入Gephi 0.9.7软件,运用社团分析进行复杂网络可视化分析。结果显示,该复杂网络被划分为绿色、紫色与橙色3个社团,其中绿色社团表示在临床中使用针刺治疗腹型肥胖时,脾虚湿阻、脾肾阳虚和阴虚内热证多用补法,在足三里、三阴交和阴陵泉等腧穴多采用补法;紫色社团表示中脘、天枢和水道等腧穴多采用平补平泻法;橙色社团表示肝郁气滞、胃热湿阻证多用泻法,在太冲、丰隆和内庭等腧穴多采用泻法。见图4。

图4 针刺治疗腹型肥胖补泻手法网络

3 讨论

腹型肥胖在中医学属“腹满”“浊脂”范畴,早在《黄帝内经》中就有对于肥胖的记载,将肥胖者分为肥人、肉人与膏人三种类型,其中“膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂肤……是故膏人纵腹垂肤”“腘肉不坚,皮缓者,膏”“膏者其肉淖”,是故膏人呈现为身肥臃肿、皮肉松软和腹部膨满的体态,这与现代医学中的腹型肥胖十分契合。中医理论认为腹型肥胖的基本病机多为脾胃功能受损,水液运化失司,以致痰湿浊脂互结沉积腹部,《石室秘录》言：“肥人多疾,乃气虚也,虚则气不能运化,故痰生之”,本病病性属本虚标实,本虚以脾虚为主,标实以痰浊、水湿为主[18]。

3.1 腧穴频次、归经及特定穴分析

频次分析结果显示,针刺治疗腹型肥胖使用频次较高的腧穴为中脘、天枢、足三里、丰隆与大横,这与主穴处方复杂网络中所呈现的核心腧穴结果相一致。归经结果显示,足阳明胃经、任脉及足太阴脾经的使用频次较高。从经脉循行角度分析,胃经“下挟脐,入气街中……起于胃口,下循腹里”,任脉“循腹里,上关元”,脾经“入腹,属脾,络胃”,3条经脉之循行均经过腹部,体现了“经脉所过,主治所及”的特点。腹型肥胖的发生与脾胃功能失调密切相关,脾胃虚弱失于运化,则湿浊停聚,过溢为膏脂,积聚于腹部,故治疗应着重调理脾胃二经,恢复脾胃运化功能。任脉为阴脉之海,与督脉、冲脉同起胞中,针刺任脉穴位可调节全身之阴阳气血,使得气血调和、阴平阳秘。针刺治疗腹型肥胖的特定穴中,五输穴、募穴选用占比较高,根据标本理论,五输穴多位于肘膝关节以下为“本”,募穴位于腹部为“标”,脾胃脏腑之经气汇聚于下肢本部,弥散于腹周标部以促进水液运行,故临床治疗腹型肥胖常选用标本配穴以调脏腑之根本[19],脾胃二经之五输穴位于下肢,募穴位于腹部,亦符合上下配穴的原则。

3.2 主穴处方核心腧穴分析

经过复杂网络分析,针刺治疗腹型肥胖的核心腧穴可分为2类,共涉及11个腧穴。绿色社团取穴以足阳明胃经为主,多具有祛湿化痰之效,侧重于泻实。天枢属足阳明胃经,为大肠之募穴,张介宾曰：“枢,枢机也。居阴阳升降之中,是为天枢”,天枢穴位于腹部气机升降枢纽之处,有通利胃肠、祛湿降浊和理气行滞之功,对于腹型肥胖患者因痰湿壅阻于中焦所致的腹胀、腹满、便秘和便溏等症状具有良性调节作用,《针灸甲乙经》言：“腹胀肠鸣……冬月重感于寒则泄……食不化,不嗜食,身肿……天枢主之”,现代研究[20]表明,针刺天枢穴可上调肥胖大鼠脂肪交感神经的活性,降低体内巨噬细胞的含量及去甲肾上腺素的转运,增强机体脂肪组织分解产热从而纠正肥胖状态。足三里为足阳明胃经合穴、胃腑下合穴,《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合治内腑”,秦承祖言其“诸症皆治,但以治胃为主”,主调理脾胃、助运化湿[21],针刺足三里具有改善胃肠道功能、抑制食欲及促进胃排空的作用[22]。丰隆为胃经络穴,一络通两经,有利湿化痰、降浊消脂的功效,为祛痰浊之要穴,《玉龙歌》指出：“痰多宜向丰隆泻”。带脉属足少阳胆经,为八脉交会穴,有总束诸脉之功,《难经》言：“带之为病,腹满,腰溶溶如坐水中”,腹型肥胖患者带脉失于约束[23],以致痰湿膏脂壅滞腹部从而出现腹部膨满之象,临床研究[24]表明针刺具有通调带脉、约束脾胃和化浊消脂的作用,能降低腹部脂肪厚度,从而改善腹型肥胖的状态。水道属足阳明胃经,位于腹部,具有疏调局部经气、化湿通利之效。水分为任脉穴位,穴之深部为小肠,小肠主液,故针刺水分可调节津液代谢,具有泌别清浊、分利水湿的作用。粉色社团取穴以任脉、足太阴脾经为主,多具有健脾助运之效,侧重于补虚。中脘位于任脉,为胃之募穴、腑会,《循经考穴编》言：“一切脾胃之疾,无所不疗”,表明中脘穴善治脾胃系疾病,有健脾和胃、促进运化的功用,与腹型肥胖本虚之病性相符,《行针指要歌》指出：“或针痰,先针中脘、三里间”,表明针刺中脘穴亦具有化痰祛湿之效,现代研究[25]表明,针刺肥胖大鼠中脘穴能有效降低其中枢及外周神经肽水平,可抑制大鼠食欲、调节其脂质代谢,发挥减肥降脂的作用。大横属足太阴脾经,主调节脾脏气机之升降,有理气健脾、通调助运之功,为治疗腹型肥胖常用腧穴之一。关元属任脉,为小肠之募穴,是元阴元阳出入汇聚之地,有固本培元、补益元气之用,故针刺关元可充养先天以资后天脾胃,元气充盛则脾气健旺、运化有司。气海属任脉穴位,《铜人腧穴针灸图经》记载其：“治脏气虚惫,真气不足,一切气疾久不差”,有补益脾肾之气的功效。三阴交属足太阴脾经,为3条阴经交会之穴,可调理脾、肾与肝三脏之经气,而腹型肥胖与三脏功能失调密切相关,针刺三阴交具有调补肝肾、健脾益气的作用,同时能利湿降浊消脂,现代研究[26]发现电针三阴交穴可降低肥胖大鼠附睾脂肪重量和体质量,其作用机制与调节大鼠白色脂肪组织中Beclin-1、LC3和p62蛋白的表达,抑制白色脂肪组织过度自噬有关。

腧穴关联网络图显示中脘-天枢的相关性最高,关联规则显示中脘-大横的支持度最高。本研究表明中脘、天枢和大横为治疗腹型肥胖常用穴,三穴均位于腹部,为局部选穴,可疏通局部经络气血,促进腹部津液运行,体现了“腧穴所在,主治所在”的原则。

针刺治疗腹型肥胖的所有核心腧穴中,天枢、中脘、大横、带脉、关元、气海、水分和水道8个腧穴均位于腹部,足三里、丰隆与三阴交3个腧穴位于下肢,表明针刺治疗腹型肥胖的选穴原则以局部选穴为主,同时配合远端选穴。腹型肥胖为本虚标实之证,故补虚泻实为其主要治法,本研究所得核心腧穴具有补虚与泻实相结合之用,诸穴合用共奏健脾和胃、祛湿降浊之效,这与腹型肥胖发病的病机相符,是“治病求本”原则的具体应用。

3.3 辨证选穴分析

本研究结果显示,针刺治疗腹型肥胖在腧穴选取上注重辨证选穴的原则,针对腹型肥胖的不同证型来选取相应的腧穴。脾虚湿阻证多选用阴陵泉、丰隆、三阴交、足三里,三阴交和足三里分属脾经、胃经,脾胃为气血生化之源,两穴相配健脾和胃、生化气血;丰隆为祛痰要穴,阴陵泉为脾经合穴,两穴相配可化痰利湿、运脾消浊。胃热湿阻证多选用内庭、曲池,内庭为胃经荥穴,“荥主身热”,曲池为大肠经合穴,二穴同属阳明经,多气多血,相配可清热泻火、通腑利湿。

脾肾阳虚证多选用肾俞、关元、脾俞与太溪,脾俞、肾俞为背俞穴,为脾肾两脏之精气输注于背部的腧穴,可治相应脏腑之疾,关元穴可补益元阳,太溪为肾经原穴可滋补肾气,四穴合用温补脾肾、益气培元。肝郁气滞证多选用太冲、血海、肝俞及合谷,太冲为肝经输穴、原穴,与大肠经原穴合谷配伍称“开四关”,有调畅周身气机之效,肝俞为肝之背俞穴,可调和肝脏之气血,气滞日久易致血瘀,故加以血海,刺之四穴可疏肝解郁、理气活血。阴虚内热证多选用三阴交、太溪与肾俞以滋阴益肾、清泻虚火。

3.4 针刺补泻分析

中医理论认为阴阳失调是疾病发生发展的根本原因,因此调和阴阳、恢复机体阴阳平衡状态是中医治病的基本原则,《素问·至真要大论》篇指出：“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。《黄帝内经》亦有言：“用针之要,在于知调阴与阳”“善用针者,从阴引阳,从阳引阴”,表明针刺具有调整机体阴阳相对平衡的作用,从而达到治疗疾病的目的,而针刺补泻手法是影响临床中针刺效果的重要因素[27]。本研究通过对补泻手法进行复杂网络分析,可知临床上使用针刺治疗腹型肥胖时,针对不同证候分型、腧穴作用特性分别施以相应的针刺补泻手法。临床上针对腹型肥胖脾虚湿阻、脾肾阳虚和阴虚内热等虚性证候多用补法,针对足三里、三阴交与阴陵泉等偏于强壮补益作用的腧穴多用补法,体现了“虚则补之”的针刺治疗原则;中脘、天枢和水道多用平补平泻法,此三穴为针刺治疗腹型肥胖的核心腧穴,有补虚泻实相兼之功效,中医认为腹型肥胖根本为虚实夹杂之候,故在主穴选择上针对其核心病机选取补泻兼施之腧穴,以调和经络气血,恢复脏腑功能,体现了“不盛不虚以经取之”的原则;针对肝郁气滞、胃热湿阻等实性证候多用泻法,针对太冲、丰隆和内庭等偏于祛邪泻实作用的腧穴多用泻法,体现了“实则泻之”的治疗原则。

复杂网络分析技术是通过将网络中的各个元素视为节点,元素之间的连接视为边,并通过特定的算法构建具有现实意义的可视化模型,从而分析复杂网络内部的关联特性,近年来在中医药领域得到广泛应用[28]。本研究应用复杂网络技术对针刺治疗腹型肥胖的腧穴配伍规律进行分析,结果显示针刺治疗腹型肥胖的主穴核心处方以局部选穴为主,配合循经远端选穴,核心腧穴的配伍规律强调补虚泻实,标本兼治,重视胃经、任脉、脾经腧穴,同时注重辨证选穴,针对不同证型及腧穴施以不同的补泻手法。本研究所得腧穴选用及配伍结果与中医理论相符,可为临床中针刺治疗腹型肥胖提供一定的参考依据,也可激发科研思路,推动多学科交叉研究发展,促进针灸处方的标准化和规范化。但本研究所纳入的文献多为临床疗效观察,存在文献证据等级较低的局限。因此,今后需要设计并开展更高标准、高质量的随机对照试验,从而提供更加准确的临床证据。