钢板螺钉内固定及早期负重治疗内外踝骨折的疗效分析

凡桂勇，王振，张叶松，陆黎明

上海交通大学医学院苏州九龙医院骨科，江苏苏州 215028

踝部作为人类行走运动的重要枢纽及承重关节，对于身体的负荷以及日常生活起到了无法取代的角色。然而，踝部骨折是非常普遍的，其比例大概是全身骨折的3.92%[1]，总发病率为169/10 万人每年[2]。骨折的稳定性是评价临床治疗效果的关键因素[3-4]。一些研究表明，相较于保守治疗，手术治疗能得到更好的放射学结果。尤其对于移位性骨折，切开复位内固定比非手术治疗可获得更加良好的功能和更大的活动范围[5]。术后控制负重，即轴向压缩力生理和生物力学作用是众所周知的，有学者认为有利于康复结果[6-7]。因此，临床工作中，是否实施早期负重（使用塑料支架或拐杖正确地加载肢体）或非负重仍然存在争议，一般医疗机构会建议术后6～8 周不负重。对于最佳的非负重或负重时间仍然没有共识[8-9]。所以早期负重何时开始仍存在争议，根据骨折愈合的3 个阶段，骨折后3 周纤维骨痂形成，所以本研究选择了3 周开始负重。选取2019 年2 月—2022 年1 月上海交通大学医学院苏州九龙医院收治的外踝骨折患者70 例，对早期负重和非早期负重的钢板螺钉内固定踝关节骨折患者的有效性和安全性进行比较研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院收治的外踝骨折患者70 例。早期负重组35 例，年龄25～58 岁；非早期负重组35 例，年龄23～59 岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本医学院伦理委员会审核批准（批件号：20190237），所有参与者都已经明白并同意参与本项研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①通过影像学观察，发现患者踝骨的皮层出现了断裂和不连贯的情况，并且内外踝都有明显的骨折和移动的迹象；②CT 扫描结果显示，下胫腓联合没有发生任何变化；③选择传统的切开复位和内部固定的手术方法；④患病的时间大约是1 周；⑤对于接受治疗患者实施跟踪回访，没有出现失访的患者。

1.2.2 排除标准 ①合并血液和神经系统疾病以及严重的肌腱受到了破坏患者；②合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；③男性大于60 岁，女性大于55 岁，存在骨质疏松症风险的患者；④合并下胫腓联合脱位或后踝骨折的患者。

1.3 方法

两组患者都接受AO 内固定法进行了切口复位的内固定手术治疗。患者取仰卧位，患侧臀下垫沙袋，小腿置于海绵垫上，膝关节屈曲30°，在电动充气止血带控制下手术，外侧做纵向直切口，长约8～10 cm，逐层切开，显露骨折断端，注意保护腓肠或腓浅神经，复位满意后钢板螺钉固定，患肢外旋，对于内踝的前后两边，采用5 cm 的圆弧切开方式，然后向后方环绕至其远处。在此期间，务必确保对大隐静脉及隐神经的安全。一旦揭示出骨折的地方，就应该把内踝的后半段分开，同时也应当对胫后肌及腱鞘加以防护。使用工具将骨折部位固定，轻轻推动以显露关节区域。清除关节区域中的血液淤积和破碎的骨头，观察骨折部位是否被软组织覆盖，若存在，需要首先进行剥离并移除。助手担任牵引工作，医生利用巾钳紧紧地抓住受损的部分，共同完成恢复。对于较大的受损部分，使用1～2 个3.5 mm 直径的空心钢板螺丝来加固，而对于小的受损部分则采取克氏针的方式来进行内部固定。透视证实位置满意，冲洗后逐层关闭创面。此外，教导早期负重组的患者如何使用踝关节支具和拐杖充分负荷他们的肢体。正确的负重被定义为患者能够完全将脚踩在地上。为排除继发性移位并确保骨折充分愈合，每4 周进行对照X 线检查，直到第12 周或骨性愈合后。

1.4 观察指标

从医院记录中检索每个患者的基线数据，通过患者的行走功能恢复情况，局部无压痛、没有异常的活动及X 线摄片提示骨折线消失，有连续性的骨痂通过骨折线来评定患者骨折愈合。

评估并发症包括有无伤口感染、骨折继发性移位（超过2 mm）、不愈合(6 个月后骨无法愈合)、软组织损伤、踝关节不稳定，创伤性关节炎和二次手术。

采用AOFAS 踝—后足评分系统（AOFAS Ankle Hindfoot Scale, AOFAS）[10]进行踝关节功能评价，90～100 分为优，75～＜90 分为良，50～＜75 分为及格，＜50分为差。

使用健康调查量表12[11]（12-ltem Short Form Survey, SF-12）评估与身心健康相关的生活质量，它由12 个项目组成，涉及8 个维度（身体功能、身体疼痛、社会功能、身体作用、心理健康、活力、一般健康和情感角色），分数范围0～100 分，其中分数越高意味着与健康相关的生活质量越好。以上均由骨科医生在门诊随访期间确认。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨性愈合情况比较

所有患者随访的X 线均提示达到骨性愈合。早期负重组术后3 个月达到骨性愈合的有32 例，占比91.43%，非早期负重组为29 例，占比82.86%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.148，P＞0.05）。

2.2 两组患者并发症情况比较

两组患者总并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较

2.3 两组患者踝关节功能比较

术后4 周、8 周时，两组患者踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但术后12 周、6个月、1 年，早期负重组的AOFAS 评分高于非早期负重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者踝关节功能评分比较[()，分]

?

2.4 两组患者生活质量比较

术后4 周，两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后8 周、12 周、6 个月、1年，早期负重组的生活质量评分高于非早期负重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者生活质量比较[()，分]

表4 两组患者生活质量比较[()，分]

?

3 讨论

机体踝关节的背伸、跖屈活动度，其对于跳跃的影响是至关重要的。在这个部位发生了骨折，如果没有得到适当的治疗，就可能导致创伤性的踝关节炎和关节的僵硬和疼痛，这将会妨碍患者的正常运动，也会妨碍患者尽快恢复到正常的生活和工作状态。对于治疗踝部骨折，最重要的任务就是重建其正常的运作机制。对于内外踝骨折，手术治疗目的是提供骨折的解剖恢复和稳定性，便于早期活动[12]。

本研究中，早期负重组患者术后3 周即开始负重活动，随访发现所有患者均达到了骨性愈合，无需二次手术，亦无软组织问题发生，仅一位患者出现骨折移位情况，腓骨侧方移位2 mm 左右，无成角畸形，予以继续石膏固定保护，随访观察后于伤后5月顺利愈合。早期负重组有3 例患者发生踝关节不稳定，2 例患者发生创伤性关节炎，与非早期负重组相比（1 例踝关节不稳定、2 例创伤性关节炎），差异无统计学意义（P＞0.05）。Tan EW 等[13]研究表明，早期进行踝关节骨折的手术后，由于其生物力学特征，避免了固定失效和骨折偏移的情况。本研究的结论与之相吻合，所以，对于那些通过钢板螺丝进行内固定的不稳定的踝关节骨折，术后3 周就开始进行部分的负重操作，这对骨折的恢复没有任何影响，早期负重组骨骼愈合占比90.00%，非早期负重组骨骼愈合占比82.00%（P＜0.05）。与本次研究早期负重组为32 例，占比91.43%，非早期负重组为29例，占比82.86%结果一致。

在本研究中，早期负重组患者在术后8 周的AOFAS 评分，与非早期负重组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但在术后12 周、6 个月、1 年，早期负重组的AOFAS 评分更高（P＜0.05），这意味着早期负重不仅不会影响骨折的愈合，并且在骨折愈合之后，踝关节功能能够得到更好的恢复。Lorente A 等[14]对双踝骨折的患者的研究提示，早期负重治疗可以改善骨折患者的踝关节功能和生活质量，不会增加并发症的发生。

此外，本研究通过SF-12 评分量表统计显示，患者的短期和长期生活质量都得到改善，且早期负重组患者自术后8周起，其生活质量改善较非早期负重组更加显著。此结果与Smeeing DP 等[15]研究结果一致，该研究的荟萃分析表明，早期负重可减少患者重返工作的时间，并提高其生活质量。还有研究显示，在踝关节骨折后结合采用物理治疗的方法，在66%的患者中，通过应用有控制的体育活动可达到良好的临床效果[16-18]。同时术后踝关节功能显著改善（P＜0.05），同时早期负重组的SF-12 评分即高于非早期负重组（P＜0.05），与本次研究结果一致。

综上所述，本研究显示术后3 周负重是可行的，并不影响骨折愈合及踝关节早期功能恢复，能够提高患者的短期和长期生活质量。