关节镜下无结锚钉固定治疗军事训练伤致肩关节Bankart损伤

杨 瑞,郑铁刚,贾艳辉,徐文彦,张全顺

中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科,河北 张家口 075000

肩关节是全身各个关节中最易脱位的关节,约占全部关节脱位的50%[1],人群发病率约为2%,其中肩关节前脱位最为常见,约占95%,13%～53%的初次脱位后可出现肩关节不稳定[2]。创伤造成盂肱韧带盂唇复合体损伤即Bankart损伤破坏了肩关节前方的稳定结构是肩关节不稳定的主要原因[3]。目前对于Bankart损伤的治疗主流方案是关节镜辅助下的Bankart损伤修复,约占关节不稳手术的87%[4]。在修复术中需要使用锚钉在肩胛骨关节盂缘骨床上建立固定支点,通过锚钉线缝合撕裂的盂唇并紧缩前关节囊及盂肱韧带。目前临床上可供选择的锚钉有无结和有结两类,相较于关节镜下有结锚钉固定修复Bankart损伤,无结锚钉报道并不多见,尤其是对于活动量大、对运动要求高的年轻官兵。本文回顾性分析笔者科室2019年11月—2022年3月通过关节镜下无结锚钉固定治疗军事训练伤致Bankart损伤并关节前方不稳定患者资料69例,以探讨其疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:年龄>18周岁,诊断为单纯Bankart损伤的军事训练伤患者。排除标准:(1)有明显的韧带松弛且Beighton评分>4分;(2)有明显的Hill-Sachs病变;(3)退行性关节炎;(4)肩胛盂骨性结构发育不良;(5)较大的骨性Bankart病变、肩盂骨质缺损>20%需要手术处理的骨性Bankart损伤。

本组69例患者均为某部官兵,其中男性68例,女性1例;年龄18～40岁,平均27.8岁。术前肩关节脱位有明确的创伤史,首次脱位原因:爬云梯4例,投弹10例,爬战术12例,拉单杠33例,400米障碍8例,劳动受伤1例,打篮球1例;术前脱位(半脱位)2～8次,平均 4.0次。患者肩关节脱位后均利用手法进行复位,无患者需要行麻醉后复位。受伤至手术时间1～120个月,中位数(P25,P75)为12(7,18)。所有患者受伤前无肩关节脱位及手术史,伤后参加体能训练受到不同程度的限制,术前均由科室所有成员共同讨论查体评估病情,明确诊断,恐惧试验和再复位试验阳性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(JTJYY-202303)。

2 手术方法

患者采用臂丛加全身麻醉,麻醉成功后取健侧卧位,手臂外展30°～45°、前倾15°～20°,并对患肢轴向施加3～5 kg应力。术中控制收缩压90～100 mmHg以维持术中良好的视野。标记肩峰、锁骨、喙突、肩胛冈、肩锁关节等重要骨性解剖标志,建立标准的后、前上、前下入路,后方入路作为观察入路,关节镜进入盂肱关节后评估肩袖、肱二头肌长头腱、关节囊及盂唇、关节盂、肱骨头骨性及软骨性损伤。利用刨削刀及等离子刀清理损伤的盂唇及关节囊组织,用锉刀插入骨性肩盂和关节囊-盂肱韧带-盂唇复合体之间进行分离,并将异常位置瘢痕愈合的组织挑起新鲜化、骨性肩盂新鲜化。软组织抓钳试行复位,见复位满意后通过套管置入开路器,经过前下方通道在骨性肩盂均匀分布置入Arthrex无结锚钉。通过缝合钩套索过线,将无结锚钉缝线穿过关节囊-盂肱韧带-盂唇复合体,通过无结锚钉自带的套环完成自锁从而对软组织进行可调张力的缝合,根据撕裂的大小,一般需2～4枚无结锚钉。缝合完前方撕裂的结构后,再次查看肱骨头的轨迹及在轨和离轨情况。关闭切口前再次检查关节腔是否存在活动性出血,等离子对出血点予以止血,并用罗哌卡因进行关节腔封闭治疗。

3 术后康复

0～4周:内旋外展20°肩支具固定。握拳,腕、肘关节屈伸练习,患侧肩做钟摆练习。5～8周:主动辅助和被动行肩关节活动度训练,外旋限制在45°,主动前屈120°。9～12周:逐渐增加肩关节周围肌肉力量训练,外旋限制在60°,在加强三角肌和肩袖肌肉训练的过程中,缓慢增加外展。13～18周:主动拉伸练习,以恢复完整的运动范围,开始进行较高角度的运动(确保肌肉力量恢复到原来的70%左右)。19～24周:逐渐恢复运动,强化肩关节周围外展和外旋肌肉力量训练。24周以后:适度恢复到伤前的运动。

4 术后随访

所有患者通过门诊、问卷调查方式进行评估,包括满意度、恢复训练活动和参与水平、有无不适症状和(或)不稳的存在、术后有无再脱位或半脱位发生。检查肩关节的外展、前屈、内旋和外旋。采用肩关节Rowe评分和Constant-Murley评分对手术效果进行评价。

5 统计学分析

结 果

患者均获得12～40个月门诊随访,平均24.3个月。所有患者术中、术后未出现明显的手术并发症。1例患者术后因为不当训练再次出现肩关节脱位,经手法复位悬吊固定3周后可以完成日常生活及工作,但存在肩关节不适,临床查体恐惧试验阳性,X线片和MRI随访未发现固定的锚钉脱出,自诉肩部的主观感觉较术前改善,拒绝再次手术,体能训练受限。1例患者出现肩部外展和外旋时有疼痛不适,查体肩关节恐惧试验阴性,体能训练重度受限。80%(55例)的患者恢复到伤前运动水平,10%(7例)的患者训练轻度受限,7%(5例)的患者训练中度受限,3%(2例)的患者训练重度受限。所有患者无静息痛。Constant-Murley评分和Rowe评分随访结果显示手术侧和健侧肩关节之间差异无统计学意义(P>0.05)。与健侧肩关节(手臂贴着身体,肘关节屈曲90°)相比,外旋平均丢失3°(0°～8°)。随访均行肩关节X线片和MRI检查,所有患者未发现锚钉移位、脱离,未发现盂肱关节退行性关节炎的征象。术后随访结果见表1。典型病例见图1。

图1 患者男性,30岁,单杠训练致伤时右肩关节Bankart损伤、前向不稳。a～d.术前X线片、CT及MRI示非骨性Bankart损伤;e、f.术中对撕裂的盂唇利用无结锚钉修复、重新形成软组织“隆突”(图中箭头);g、h.术后随访MRI示盂唇愈合良好、可见锚钉影;i～l.右肩术后2年功能恢复良好

表1 Bankart损伤并肩关节前向不稳患者术后末次随访结果分)

讨 论

关节镜下Bankart损伤修复已成主流。肩关节不稳定常见于运动量大的青年男性,以前向不稳多见,多见于关节囊盂唇复合体和(或)骨性结构(骨性Bankart)等静力性稳定结构损伤引起,运动量较多的年轻男性患者复发率高达100%[5]。随着科技进步,肩关节Bankart损伤前向不稳的治疗已经进入3.0时代,关节镜下Bankart损伤修复手术方式占肩关节不稳术式的87%,并成为主流,其手术适应证包括:无或仅有微小肩胛盂骨缺损,软组织质量良好的肩关节Bankart损伤并前向不稳患者;肩胛盂骨缺损小于亚临界值并在轨的Hill-Sachs损伤。合并离轨的Hill-Sachs损伤或肩胛盂骨缺损大于亚临界值不建议关节镜下单独行Bankart损伤修复,否则再脱位风险大[6]。黄蜂等[7]报道关节镜下Twinfix锚钉治疗肩关节Bankart损伤48例,术后43例活动无受限,5例肩关节体侧外旋轻度受限,无再脱位病例。齐玮等[8]报道关节镜下生物骨锚钉修复23例肩关节Bankart损伤,取得了良好效果,优良率达87.0%。本研究中,69例患者全部为年轻官兵,术前脱位(半脱位)2～8次,平均4.0次,军事训练不同程度受限,经过关节镜下无结锚钉固定治疗合术后规范的康复训练,69例患者全部恢复日常工作,体能训练55例无限制,轻度受限7例,中度受限5例,严重受限2例,关节镜下手术治疗效果较满意。

苏超等[9]报道了镜下“8”字双排无结锚钉修复巨大肩袖撕裂,随访2年表现出较高的功能评分和较高的满意度。蒋宏魁等[10]报道全关节镜下无结锚钉修复距腓前韧带治疗慢性踝关节外侧不稳,通过对比开放手术,镜下利用无结锚钉固定修复技术可减少患者术中出血量,缩短手术时间及术后恢复正常生活时间,手术创伤明显减小。Sasaki等[11]报道使用无结锚钉修复内侧髌骨支持带治疗复发性髌骨脱位,43例65膝,随访1年以上,无再发脱位,2例存在髌骨恐惧试验阳性。李玉文等[12]在关节镜下通过无结锚钉固定治疗Bankart损伤,通过缝合勾过线2号聚酯不可吸收缝线,将缝线套圈状拉紧,尾端引入无结锚钉内,利用无结锚钉将缝线牢固固定在盂唇上,术后肩关节功能优良率达100%。Pearce等[13]利用无结锚钉修复Bankart损伤,随访2年,美国肩肘外科协会评分评分从69.9分提高到93.3分,肩关节功能评分从56.3分提高到93.8分,显示出无结锚钉修复Bankart损伤疗效满意。张酉生等[14]通过比较无结锚钉和Twinfix锚钉治疗肩关节前向不稳Bankart损伤,提示无结锚钉组在术后VAS、ASES美国肩肘外科协会评分、Rowe评分均具有明显优势。这种无缝线外排无结锚钉通过缝合勾先过线,再将线套入锚钉,最后将线收紧、锚钉打入关节盂的手术顺序,改变了以往先置钉后缝合的习惯。本研究中,笔者利用Arthrex带线无结锚钉缝合修复Bankart损伤,取得良好的临床效果。该锚钉不改变以往先置钉后缝合的习惯,先在关节盂骨质上置钉、再通过缝合勾将无结锚钉自带的缝线引入需要缝合的组织,将穿过组织的缝线穿入无结锚钉自带的线环,通过牵拉无结锚钉带有线环缝线的另一端将穿过组织的缝线导入锁定环中,在关节镜观察下逐步拉紧缝线并完成单向锁定,从而达到术者期望的缝合张力。笔者认为,一般情况下拉紧单向锁定线环后重新形成软组织“隆突”即达到了笔者期望的缝合张力,带线无结锚钉缝合盂唇组织无需镜下打结,这对于镜下打结技术掌握不熟练的医师是友好的。该无结锚钉价格与普通非金属锚钉价格相当,并不增加患者的经济负担。笔者认为该无结锚钉在缝合盂唇关节囊后无线结,从而避免了与肱骨头的撞击。值得注意的是实际操作过程中,笔者发现使用该无结锚钉在通过开路器电钻打孔后,术者需要准确地维持开路器的方向和位置,以便无结锚钉能顺利通过开路器并置入关节盂骨质中,如果在置钉的过程中开路器方向或位置发生偏差,很可能导致锚钉断裂;另外,在通过锚钉自带的线环收紧软组织时应确保锚钉自带的3根尾线在同一软组织通道,否则,在收紧缝线的过程可能出现收紧困难、缝线缠绕打结的情况,笔者建议最好使用工作套筒,以避免出现上述情况。

杨森等[15]统计了某部3 712例军事训练伤人员存档资料,发现肩关节损伤349例,在上肢损伤中占38.18%。秦梦婷等[16]分析了某部军事训练伤信息检测报告系统训练伤数据,1 705例军事训练伤人员中,关节脱位90例,占比5.3%。辛培源等[17]对679例新兵训练伤进行研究,训练伤发生262例,发生率为38.6%,肩关节损伤占5例,其中4例症状反复,治疗效果不满意。从这些研究数据和结果不难看出,肩关节Bankart损伤并前向不稳在军事训练伤中占比大,严重影响官兵的健康和训练,需要得到及时正确的治疗。从笔者的临床工作中也能体会到,投弹、爬战术、拉单杠、400米障碍等科目容易造成肩关节损伤、脱位,有相当一部分官兵得不到及时有效的治疗,造成肩关节前向不稳、反复脱位,导致肩关节功能严重受限。本组病例,笔者在关节镜下通过无结锚钉对Bankart损伤并前向不稳进行修复治疗,比较患者术后随访时患肩与健侧肩关节Constant-Murley和Rowe评分,评分均值健侧肩关节略高于患肩,但差异无统计学意义。分析原因:(1)肩关节镜下利用带线自锁无结锚钉对Bankart损伤进行修复能够很好地恢复患肩的功能,这使得统计软件进行分析时无统计学差异;(2)本组病例属于青年官兵,他们日常应对的各种训练强度较大,健侧肩关节可能存在不同程度的损伤,这也可能是造成健侧肩关节和患侧肩关节术后评分无统计学差异的原因。当然,除了做好手术,最重要的还是加大宣讲力度,让官兵避免肩关节在训练中发生损伤。研究表明年龄是预测肩关节脱位复发的唯一的独立危险因素,相对年轻的患者更容易出现Bankart损伤后肩关节不稳复发性脱位[18-19]。姜春岩[5]指出年轻患者、男性、从事危险性较高的职业(如警察、消防员)、从事竞技体育、进行过头位运动以及关节囊损伤较严重是肩关节不稳、反复脱位的风险因素,这也支持笔者的主张,即对官兵这个相对年轻的群体首次出现军事训练伤致肩关节Bankart损伤应该积极地行关节镜下修复手术,以避免肩关节出现前向不稳反复脱位造成肩关节功能障碍影响生活及训练。

综上,关节镜下采用无结锚钉固定治疗军事训练伤致Bankart损伤效果确切,手术无需镜下打结,不改变置钉习惯,操作简单,是治疗肩关节Bankart损伤并前向不稳定的一种可靠选择。本研究不足之处在于限定人群为运动量较大的部队官兵,对于普通人群的疗效尚需进一步研究验证。

作者贡献声明:杨瑞:撰写论文、数据分析、统计分析、病例随访;郑铁刚、张全顺:论文书写指导、审阅;贾艳辉、徐文彦:数据收集、病例随访