双下肢毁损伤现场实施REBOA术及紧急输血1例

杨 波,陶 宁,王 明,杨 敏,袁 凯,杨光强,于任轩,李茜茜

1.遂宁市中心医院急救中心/创伤中心,四川 遂宁 629000; 2.遂宁市中心医院介入中心,四川 遂宁 629000; 3.遂宁市中心医院护理部,四川 遂宁 629000

复苏性主动脉球囊阻断术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)最早由Hughes等[1]于1954年提出,经过多年的发展和改进,已成为创伤急救中一种有效而快速的止血方法。然而,由于REBOA球囊需要通过放射或者超声定位,院前应用时相应技术缺乏指南和规范指导等原因,REBOA技术在院前急救中应用较少[2]。2014年,伦敦空中急救中心实施了世界上第1例院前急救的REBOA术,迄今国内尚未见到类似报道。同时,由于目前国内对于紧急输注通用型血型(即“O”型)尚未得到法律支持,对于需要输血的患者需交叉合血后输注同型血,因此在创伤院前急救中也罕见输血治疗的案例[3]。

本病例发生于偏远农村。笔者医院创伤团队在田野里为伤者完成了REBOA和紧急输注“O”型悬浮红细胞,为伤者提供了创伤现场有效的止血和输血措施,改善了伤者的生理状态,为其最终能够转运到创伤中心获得救治创造了机会。

临床资料

患者男性,70岁,因在田野里使用旋耕机犁地过程中不慎倒地,被运转中的旋耕机刀片损伤双下肢和会阴、臀部。由于位置偏远,家属发现并呼救后,最近的乡镇中心卫生院到达现场时离受伤已过去了30 min,测生命体征:体温36.1 ℃,心率130次/min,呼吸19次/min,血压86/49 mmHg,SpO282%,随即给予双大腿根部止血带、绷带压迫、输液等处置,并通知临近消防队协助现场解救,向120平台反馈信息并请求上级医院增援。

笔者医院院前急救团队接到通知后24 min到达现场,给予氨甲环酸注射液2 g静脉推注、林格氏液输注复苏、允许性低血压(收缩压80～90 mmHg)等处置措施。考虑到不排除盆腔损伤和出血、各处创面止血效果不佳,且伤者身体与刀片嵌合紧密、短时间无法分离,因此院前急救团队迅速向科室报告,申请启动严重创伤现场处置预案。

笔者医院创伤团队(复苏组+手术组)立即启动并携带移动式血液冷藏箱(内装“O”型悬浮红细胞4 U)和REBOA相关器材赶到现场,用时25 min。再次评估:患者嗜睡状,反应淡漠,重度贫血貌,口唇苍白,皮温冰凉,心率160 bpm,血压测不出。复苏组医护人员立即启动现场紧急输血,双通道输注“O”型悬浮红细胞4 U;手术组经右侧股动脉通过Seldinger穿刺法并置入REBOA球囊,借助体表标记将球囊置于降主动脉3区,7 min后开始球囊阻断,阻断后见各创面出血明显减少;阻断3 min后测心率136次/min,血压87/56 mmHg。创面出血减少后,创伤医师协助消防队员10 min分离机器与肢体组织。返院途中提前预警、启动院内创伤团队,院内创伤团队急诊外科、创伤骨科、泌尿外科、肛肠科等专业协同评估和处置。见图1。

图1 现场REBOA手术和紧急输血。a.基层医护人员现场处置;b.现场REBOA术穿刺;c.REBOA术置管成功;d.现场双通道输“O”型悬浮红细胞

入抢救室时生命体征:体温36.9℃,心率118次/min,呼吸19次/min,血压112/91 mmHg,SpO2100%。专科查体见臀部、会阴部、两侧大腿多处撕裂伤,皮肤肌肉组织毁损严重,部分骨骼外露,左膝关节毁损严重,双下肢足背动脉不能扪及。见图2。

图2 患者解剖结构损伤情况。a.会阴部损伤;b.左大腿损伤;c.左小腿损伤;d.右大腿、小腿损伤

在创伤复苏单元内多学科合作,按照笔者科室制定的《创伤临床路径》评估和处置,到达医院59 min后送入急诊手术室。在此期间,经过交叉合血后输入“B”型同型悬浮红细胞2 U+血浆400 mL;并完成辅助检查行下腹部CT扫描,双侧胫腓骨CT平扫+三维重建,以及同时行双下肢血管CT血管造影(CT angiography,CTA)检查。在做双下肢血管CTA检查期间第1次解除球囊阻断(第1次阻断持续时间45 min),并于3 min后再次充盈阻断。双下肢血管CTA提示:右侧股动脉中下段、双侧腘动脉、胫前、后动脉及腓动脉显示不清,考虑损伤。腹主动脉下端及右侧髂外动脉内导管影。见图3。

图3 影像学检查结果。a:左膝关节脱位,左侧胫骨骨折;b:双下肢血管CTA,腹主动脉下端及右侧髂外动脉内导管影

由创伤骨科+泌尿外科+肛肠科联合完成双下肢血管神经肌腱探查+双侧大腿截断术+VSD负压引流术+会阴臀部裂伤清创术等手术。创伤骨科术前评估肢体损伤严重程度评分(MESS)9分,但家属保肢的要求强烈。因此急诊手术中首先施行双下肢血管神经探查、动静脉切开取栓、血管吻合、右大腿断肢再植等措施以尝试保肢,努力了4 h左右未能成功,遗憾施行了双侧大腿截断术。其中,在探查下肢血管前第2次解除球囊阻断(第2次阻断持续时间35 min),并拔除球囊,保留穿刺鞘管,其后未再使用REBOA。

术后返回EICU监护治疗,经过呼吸循环支持、维护脏器功能、积极抗感染、各创面加强换药处置、双大腿残端2次扩大清创后骨水泥封闭,其后病情趋于平稳,转入普通病房继续康复治疗。术后诊疗过程见图4。

图4 术后诊疗过程。a.多学科联合手术;b.创面再次扩大清创术;c.创面换药;d.MDT讨论抗感染问题

讨 论

严重创伤和多发伤往往伴有大出血和严重失血性休克,有效止血和及时补充失血是救治的关键。然而,创伤现场止血措施效果有限,常规措施对于躯干不可压迫性出血的止血效果不佳;同时,现场救治时液体复苏多用晶体液和代血浆,由于需要完成交叉合血以及血液的冷藏转运存在困难,因此现场输血较为罕见。

针对这类严重创伤现场处置需要,笔者医院医务部门论证后授权在急救工作中规范开展紧急输注通用型血型;随后因配备了移动式血液冷藏箱,笔者科室具备了在院前阶段紧急输注通用型血型的能力。

笔者科室较早开展了严重创伤救治时REBOA,并逐步将手术地点从介入手术室前移到了抢救室,从需要放射定位调整为超声定位REBOA球囊,并探索在院前急救阶段开展REBOA。REBOA操作者的日常培训和应急准备是非常重要的。英国Marsden等[4]通过定制的国防医疗服务(defence medical services,DMS)培训包来强化对临床医师的培训,并部署了装备有DMS REBOA装备的前线外科小组作为应急备用。类似这种方式,笔者科室制定了《严重创伤现场处置预案》,建立了严重创伤现场处置团队,分为复苏组(负责液体复苏、输血)+手术组(负责REBOA),主要开展创伤现场紧急输血及REBOA,并多次实景演练以提高应急现场处置能力。还可在使用虚拟现实REBOA模拟来加强REBOA培训[5],这种训练方法也值得借鉴。

REBOA对于是否能改善结局是有争议的[6-7]。但是,通过精确选择患者、更好的可视化工具、球囊导管的改进和恰当阻断策略的选择,REBOA可以明显改善患者结局[8]。对于偏远农村发生的严重创伤,在转运至有救治能力的上级创伤中心之间,需要有良好的桥接方式来延长患者生存机会[9]。本病例被旋耕机损伤后出现大失血,刀片多处扎进下肢和会阴、臀部,与肢体嵌合紧密,虽经消防队员努力但短时间内无法取出,无法及时转运至创伤救治中心,并且现场常规止血措施效果不佳,正是按照笔者科室《严重创伤现场处置预案》进行救治的恰当案例。

其他救治经验:(1)加强区域创伤救治体系建设:突发事件需要多部门协作、复杂伤情需要多医院协同;(2)严重创伤院内救治“路径化”管理:笔者科室根据各创伤救治规范,结合时间节点自创《创伤临床路径》,按照临床路径方式推进严重创伤处置流程、时间节点,确保标准化、同质化的救治效果;(3)院内救治多学科团队合作;(4)重视心理干预。

救治过程反思:(1)现场手术无菌环境的创建;由于是在田野里,现场有尘土、蚊虫、草叶等可能污染手术区。因此,需要专人照看手术器材区域;同时,笔者建议可准备小型折叠式透明帐篷作为临时简易手术室。户外有风,一次性无菌巾过轻,容易被风掀起移位而污染手术区,因此还要准备有孔和无孔的布类巾单。(2)尽可能在现场抽取交叉合血标本,提前送回医院完成同型血准备,到院即可输注同型血。(3)在笔者科室预案中,准备了便携式超声以及声诺维超声造影剂,以便现场REBOA时引导血管穿刺和超声球囊定位。本次创伤团队未能携带超声,现场球囊定位只能依靠体表标记,没能帮助到REBOA施术者,也需要改进。

作者贡献申明:杨波,论文构思、撰写、修改和审校、资料收集、文献检索;陶宁:撰写指导;王明、杨敏、袁凯、杨光强、于任轩:资料收集;李茜茜:论文构思、撰写指导、文献检索