游离同侧骨间背动脉多个穿支皮瓣修复多指皮肤缺损

张永超,安宝鑫,韩海元,赵志钢,王剑利

1.潍坊医学院外科学教研室,山东 潍坊 201053; 2.陆军第80集团军医院全军创伤骨科研究所,山东 潍坊 201021

多手指皮肤软组织缺损通常需要使用皮瓣覆盖,以更快地恢复并早期改善功能。随着显微外科技术的不断发展[1],可以应用多种方法来修复手指皮肤软组织缺损,这些治疗方法各有优点和不足。远端较小的手指皮肤缺损,可使用指动脉岛状皮瓣、指背侧岛状皮瓣等修复[2-4],而对于两指及两指以上较大面积的皮肤缺损,则通常需要采用腹部带蒂皮瓣、人工真皮[5]、掌背动脉皮瓣等修复创面。游离骨间背动脉皮瓣质地软、厚薄适中,且骨间背动脉在前臂不同区间拥有多个穿支[6],穿支位置较恒定,在手指皮肤软组织缺损的修复中应用较多。但应用同侧多个骨间背动脉穿支皮瓣修复多指皮肤软组织缺损临床上报道较少。本研究回顾性分析2019年9月—2022年9月陆军第80集团军医院全军创伤骨科研究所收治2～3个手指皮肤缺损伤患者9例,应用游离同侧骨间背动脉的多个穿支皮瓣修复手指皮肤缺损,旨在为多手指皮肤软组织缺损患者临床治疗方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)同侧2～3个手指皮肤软组织缺损,有明显肌腱骨骼外露;(3)采用游离同侧骨间背动脉的多个穿支皮瓣修复;(4)患者要求保留手指长度,且无明显手术禁忌证。排除标准:(1)合并同侧手掌、手背皮肤软组织缺损或前臂损伤;(2)依从性差患者。

本组患者9例,男性6例,女性3例;年龄34～57岁,平均46.2岁。机械性损伤7例,重物挤压伤2例。2指缺损:拇示指1例,示中指4例,中环指2例;3指缺损:拇示中指1例,示中环指1例。创面缺损面积1.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×6.5 cm,均伴有肌腱或骨骼外露。全部患者Ⅰ期行清创负压封闭引流(VSD),VSD负压吸引敷料尽量依据创面大小进行覆盖,术后2～4 d,创面无感染,Ⅱ期应用游离同侧骨间背动脉的多个穿支皮瓣分别修复多指创面,皮瓣切取面积2.0 cm×3.5 cm～3.0 cm×7.0 cm。血管神经的吻合方式:骨间背动脉与指动脉吻合、伴行静脉与指掌侧静脉吻合、皮瓣浅静脉与指背静脉吻合、皮瓣皮神经与指神经残端或指背神经残端吻合。本研究获陆军第80集团军医院医学伦理委员会批准(202008001)。

2 手术方法

皮瓣设计:应用Doppler血流探测仪定位骨间背动脉及穿支点,具体方法:上肢外展70°,取肱骨外侧髁与桡尺远侧关节的连线为轴线,以轴线的中远3/4为供区,由远向近探测穿支点并标记,以标记点为中心,按照穿支点的位置设计多个皮瓣。皮瓣位置要尽量相连,单个皮瓣最长可设计9 cm,宽度尽量控制在3 cm内,注意每个皮瓣要较实际创面略大3 mm[7-9]。

皮瓣切取:臂丛麻醉起效后,患者仰卧位,上肢根部上气囊止血带,拆除VSD,消毒铺巾。第一步,彻底清创并冲洗,测量确认创面大小。沿各患指掌侧行Z型切口,寻找各指指固有动脉、掌侧浅静脉、指背静脉和神经各1条备用。第二步,沿小指伸肌腱及尺侧屈腕肌腱间隙切开皮肤及皮下软组织[10],寻找骨间背动脉皮穿支血管。使用显微剪仔细分离肌间隙穿支至骨间背动脉主干,沿途使用双极电凝仔细止血,沿皮瓣桡侧缘切开至深筋膜层,钝性分离软组织直至骨间背动脉主干部位,由远至近将其逐渐游离,并注意保护骨间背神经,皮瓣皮神经分支切断备用[11]。切开各皮瓣的上下缘,并分别带入浅静脉1～2条及皮神经1条,松止血带观察血运通畅后,骨间背动脉的远近端切断并结扎,将共干的多枚皮瓣取下,根据各个皮瓣所需的不同血管蒂长度,将骨间背动脉分段切断。第三步,将骨间背动脉穿支皮瓣分别放置于各患指创面,于皮瓣两侧各缝1～2针固定皮瓣,使用8倍显微镜分别吻合各指血管神经:骨间背动脉-指固有动脉、伴行静脉-掌侧浅静脉、皮瓣浅静脉-指背静脉、皮神经分支-指背神经。松止血带,确认血运通畅后缝合皮瓣,前臂供区直接缝合,皮瓣区使用纱布宽松包扎。

3 术后处理

按显微外科术后处理,无须石膏托固定,以避免造成皮瓣受压,严格卧床,患肢制动抬高位,垫枕治疗,持续烤灯照射,应用扩血管药物罂粟碱注射液及抗凝治疗1周[12],每日静脉补液量不低于40 mL/kg。术后第2天常规予以换药1次,摘除油纱,之后根据渗出情况定期换药。术后1周开始各指关节的主动及被动活动练习,定期随访。

4 观察指标

术后观察皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉,伤指关节屈伸功能活动度。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定并按照英国医学研究会评定标准评定感觉恢复程度。

结 果

9例皮瓣未出现动脉危象,1例中指皮瓣第2天出现静脉危象,予以拆除部分缝线后缓解,后期出现表面皮肤结痂,退痂后外观无明显异于正常。9例患者全部获得9～12个月完整随访,平均11.3个月。皮瓣质地柔软,色泽好,与健侧指体接近,供区直接缝合或植皮,均愈合良好,仅遗留不明显瘢痕。皮瓣两点辨别觉为6.0～11.0 mm,平均8.7 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[13],优8例,良1例;按照英国医学研究会评定标准,皮瓣感觉均恢复至S3+。典型病例见图1。

图1 患者男性,34岁,因“机器绞伤致右手2～4指疼痛、出血3 h”入院,急诊行清创VSD,3 d后在臂丛麻醉下游离同侧两个骨间背动脉穿支皮瓣分别修复示、中指创面,两皮瓣骨间背动脉分别与示、中指固有动脉吻合、伴行静脉与示、中指掌侧浅静脉吻合、两皮瓣浅静脉与两指背静脉吻合、两皮瓣皮神经分支分别吻合各指背神经,示、中指皮瓣面积分别为2.8 cm×4.8 cm、2.0 cm×4.0 cm,术后顺利成活。术后1年随访,皮瓣不臃肿,质地柔软,颜色与正常指体相近,伤指关节活动度好,患者满意度高。皮瓣两点辨别觉为7.0 mm,根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,评分86分,按照英国医学研究会感觉评定标准评估感觉功能恢复至S3+。a.急诊行清创VSD术后食中指创面存留;b.设计两个游离骨间背穿支皮瓣;c.切取两个骨间背皮瓣正面观;d.切取两个骨间背皮瓣侧面观;e.术中共干的穿支皮瓣切取后;f.皮瓣修复后1周正面观;g.皮瓣修复后1周侧面观;h.术后1年随访背面观;i.术后1年随访掌面观;j.术后1年随访侧面观

讨 论

1 多手指皮肤缺损的修复方法

由创伤引起的多手指皮肤缺损伤是临床常见的手外伤类型,工人、农民等广大手工业劳动者是此类损伤的高发群体,大部分是由于高能量创伤如重物砸伤或机器绞伤所致,部分是高速转动的机器或皮带导致的摩擦伤,可能伴有指骨骨折。对于软组织块尚存患者,有再植条件的,优先考虑试行软组织块再植术[14],但大多数手指皮肤缺损伤患者往往缺乏再植基础,需用皮瓣覆盖指体创面。多手指皮肤缺损伤目前常用的修复方法:(1)腹部带蒂皮瓣,因其易切取,风险性低,在基层医院广泛开展,但其同样有不耐磨、治疗周期长和感觉差的缺点,且极少数患者可能发生肘关节骨化性肌炎等严重并发症[15];(2)指背筋膜瓣或指动脉皮瓣用于指体远端小面积皮肤缺损效果良好,但是不适用于中近节较大面积的皮肤缺损;(3)掌背动脉穿支皮瓣最大切取面积可达8.0 cm×2.5 cm,可用于手指较大面积皮肤缺损[16-18],但部分患者伴随手背部创伤,皮瓣无法设计切取;(4)尺动脉腕上支带蒂皮瓣可Ⅰ期修复创面,可切取范围大,皮肤质地与正常手指接近,可用于手部复杂创面的治疗,但相比于骨间背动脉皮瓣其厚度较厚,尤其是腕上皮支穿出部位,且在切取过程中,可能会对尺神经部分感觉支产生损伤[19-20],而尺动脉腕上支游离皮瓣可切取面积较小,只能用于单指小创面缺损的修复;(5)游离第二足趾甲皮瓣踇趾腓侧皮瓣、带瓶样足背皮瓣的第二趾甲瓣、带翼状皮瓣的第二趾甲瓣等具有外形逼真、感觉好、功能好的优点,但此手术方法需牺牲第二足趾,多用于Ⅰ型手指脱套伤,且部分患者对于应用足部第二趾甲皮瓣修复手指无法接受,故近年来应用此方法修复手指脱套伤的比例持续降低[21];(6)使用人工真皮能覆盖骨质、肌腱外露的创面,并在创面形成血管化组织,但对于指皮肤缺损较大的创面,可能需要很长的血管化时间或需要多次手术,且部分对硫酸软骨素和胶原过敏的患者无法使用人工真皮修复创面。本研究游离同侧多个骨间背动脉穿支皮瓣,不损伤上肢主干血管,与指动脉管径匹配度高,同时修复多手指皮肤缺损,缩短了病程,手术能够一次性完成,效果良好。

2 骨间背动脉穿支皮瓣的解剖学特点

骨间背动脉作为骨间总动脉的一个分支,走行至旋后肌的下缘,于小指伸肌和尺侧伸肌肌腱之间。近端深入肌肉,在前臂远端逐渐延伸至浅表,与骨间前动脉在桡尺远侧关节近端2～3 cm有一个连通分支,皮瓣中轴的标志一般取肱骨外上髁和桡尺远侧关节的连线,在尺骨茎突以近3～5 cm、8 cm、12 cm皮支较多出现[22]。骨间背动脉直径0.9～1.2 mm,伴行静脉或皮瓣浅静脉各有1～2条可以使用,平均直径1.0 mm左右,血管蒂根据不同穿支位置,最长可达8～10 cm。

3 本术式的优点与不足

优点:(1)该手术所用到的皮瓣供区,具有恒定的血管穿支或交通支,变异少,皮瓣易切取,且皮瓣供区受区均在同一上肢,供区采用直接缝合或植皮的方式一次性闭合创口,手术可在臂丛麻醉下一次性完成;(2)皮瓣质地与受区匹配度高,质地色泽均与相邻指体相近,耐磨性强,不臃肿;(3)骨间背动脉穿支皮瓣的皮神经可与指背神经或指神经残端吻合,早期恢复部分感觉功能,且随着时间的推移,周围神经可进一步向皮瓣内生长,促进感觉恢复[23];(4)骨间背动脉穿支皮瓣每个皮穿支最大供血范围达9.0 cm×3.0 cm,可修复范围大;(5)皮瓣术后1周即可开始功能锻炼,手指功能可早期得到恢复。

缺点:(1)骨间背动脉血管管径细,需要术者有较为丰富的显微外科经验;(2)皮瓣供区仍位于皮肤暴露区,会遗留瘢痕,对外观要求高者不适用;(3)与第二趾甲瓣相比,该术式无法重塑甲床。

4 本手术要点及注意事项

(1)骨间背动脉的皮穿支较细且蒂部短小,不可直接使用穿支与指动脉进行吻合,在游离血管时要仔细分辨,可在显微镜下游离穿支,防止误伤;(2)部分患者骨间背动脉伴行静脉管径过于细微,对于此类患者使用可靠的皮下浅静脉是避免静脉危象的关键;(3)要根据患者骨间背动脉穿支的实际情况,合理微调多个穿支皮瓣大小及蒂部位置,避免出现蒂部过短或过长造成的血流动力学障碍;(4)骨间背动脉近端的穿支,36%来源于骨间背动脉的返支[24],遇到此类型变异情况,应使用骨间背动脉返支作为主要供血系统;(5)皮瓣切取面积要大于实际缺损面积,一方面能防止皮瓣缝合后过紧,利于皮瓣的回流,另一方面,避免指体活动时皮瓣过于紧绷,影响指体早期的功能锻炼;(6)术后观察血运时,应重点关注皮瓣静脉的回流情况,一旦出现静脉危象,应立即予以皮瓣拆线减张,以防可能出现的皮瓣全层坏死,出现血管危象患者,可试用高压氧疗[25],一定程度上能改善组织缺氧情况,提高皮瓣成活率。

作者贡献声明:张永超、安宝鑫:设计手术及操作、论文撰写及修改;韩海元:手术操作和随访;赵志钢、王剑利:指导、修改、审校论文