关节镜下喙突无骨道悬吊技术治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位疗效分析

夏 磊,张旭辉,代 瑞,温中华,亢军强

1.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院骨科,河南 新乡 453000; 2.中国人民解放军联勤保障部队第990医院,河南 驻马店 463000

肩锁关节脱位临床上表现为肩锁关节失稳、疼痛、活动受限,锁骨远端凸起,多可触及浮动感。该类损伤的Rockwood分型目前在临床应用较为广泛,具有良好的临床指导意义[1],其中Ⅲ型以上的损伤类型提示肩锁及喙锁稳定性同时丢失。喙锁韧带的撕裂在垂直向导致的应力丢失对关节不稳产生主要影响,恢复其垂直向的力学牵拉是治疗肩锁关节向上方脱位的重要平衡力偶[2]。肩锁关节为微动关节,传统刚性固定暴露出越来越多的问题,软固定的治疗理念由此应运而生,并随着耗材的更新而产生了很多不同的术式。本文回顾性分析2021年6月—2022年3月笔者科室应用关节镜下喙突无骨道悬吊技术治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位患者12例,现将该技术临床应用及随访情况报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)临床表现为患侧肩关节疼痛、锁骨远端可见明显畸形凸起,局部皮肤可见陷凹,肩锁关节压痛(+),琴键征可触及;(2)均为Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位(依据患肩关节AP位DR及MRI,图1);(3)均在术前完善知情同意告知义务并取得患者同意;(4)均以急性肩锁关节脱位为单一的主要病症。无合并严重的复合伤,排除手术禁忌证或会严重影响手术治疗效果的其他因素。

图1 Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位肩关节影像。a.正位DR;b.MRI斜冠状位;c.MRI斜矢状位

本组Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位患者共12例,男性9例,女性3例;年龄22～39岁,平均29.8岁;左侧脱位3例,右侧脱位9例;受伤至手术时间4～12 d,平均 8.2 d。该研究已通过中国人民解放军陆军第八十三集团军医院医学伦理委员会审批(2023yy006)。

2 手术方法

采用全身+神经阻滞麻醉,患者取半侧卧位,患肢呈外展45°牵引悬吊。在无牵引状态下按压锁骨远端复位肩锁关节,行临时固定并透视确认。以锁骨远端内侧3 cm为中心,行2 cm横行手术切口,分离组织至骨面,以硬膜外穿刺针标记锁骨前后缘。建立关节镜观察及操作通道,入镜探查盂肱关节,如发现存在盂肱关节内损伤则优先给予修复。打开肩袖间隙,显露喙突背侧及下表面,适度剥离清理喙突上表面,转换关节镜观察入路,视野定位于喙突上表面,以锁骨侧硬膜外穿刺针为导向,分别于锁骨远端约2 cm及4 cm由上表面后1/3指向喙突基底部打入2枚3.0 mm克氏针,限制深度至喙突上表面。关节镜监视下确认克氏针尖部在关节内位置,退针,分别自骨道内经硬膜外导针送入PDS线至喙突基底部内、外侧,必要时通过缝合钩辅助导引线经部分胸小肌纤维绕过喙突底部,形成U型环绕。引导4股5号高强度肌腱缝线通过两侧锁骨骨道环绕喙突基底部,并自锁骨骨道外口引出,于锁骨上表面套入2枚带袢钢板,使其贴紧骨面并收紧线襻。松开上肢牵引,取出临时固定肩锁关节的克氏针,手动加压下压锁骨远端后打结,透视见内固定位置满意后进一步收紧锁定节加固,生理盐水冲洗关节腔及手术切口后行缝合包扎。见图2。

图2 患者男性,35岁,道路交通伤。a.手术中皮肤切口外观,肩锁关节克氏针零食固定,锁骨侧小切口辅助两根3.0克氏针制备锁骨骨道;b.关节镜下观,在喙突前方入路观察,可见喙突内外侧经锁骨骨道打入的克氏针尖端

3 术后处理

患肢前臂悬吊,支具制动2周,配合肩胛下压带辅助固定至术后6周;术后第2天开始适度行腕、掌部主动功能锻炼,至术后第2周开始肘关节被动ROM训练并逐步过渡至主动屈伸旋转练习。可在活动时去除悬吊制动,适度被动活动患侧肩关节,完成钟摆运动及闭链下被动前屈、外展活动练习。至术后第4周逐渐过渡至全范围主动肩关节活动直至恢复肩关节正常运动。

4 观察指标

应用VAS及Constant-Murley评分评价术前、术后 6 个月的肩关节功能。

5 统计学分析

6 结果

患者术后均获得6个月有效随访。其术侧肩锁关节外形与健侧对比无异常,稳定性可,无明显疼痛,双肩关节ROM基本对称,AP位示肩锁关节肩峰-锁骨远端间隙均<5 mm;内固定牢靠,位置可,无移位(图3);VAS术后6个月(1.13±0.71) 分较术前(7.99±1.05) 分明显降低(t=20.275,P<0.001),差异有统计学意义;Constant-Murley评分术后6个月(92.24±3.01)分较术前(41.21±3.53)分明显升高(t=-24.942,P<0.001),差异有统计学意义。

图3 患者男性,35岁,道路交通伤。肩锁关节脱位术前及术后AP位

讨 论

利用软固定的方式进行肩锁关节脱位的手术在如今已成为新的趋势[3]。其中,经锁骨及喙突建立骨道通过“I”型固定机械恢复垂直应力是最常见的术式。其特点是以最小力矩恢复锁骨的纵向稳定力,使其保留微动关节特性的同时也获得足够的强度[4]。但该种术式在实践中也发现了一些不足之处:(1)据统计,国人喙突颈部宽径为(14.68±1.95)mm[5]。即使定位精准,喙突侧的骨道在钻取、引线、过钢板等过程中,均可能由于切割、摩擦等原因导致骨道破裂乃至骨折。(2)不论是采用切开还是关节镜辅助,即使有导向器辅助,获得满意的贯通角度仍有难度。(3)“两点一线”的固定模式对肩锁关节前后向的稳定性维持并无优势。(4)对于通常可以完美闭合复位的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位,提示肩锁间隙间无组织绞索嵌顿,其韧带及关节囊结构虽存在破裂,但在复位后仍可形成良好的环抱关系,为瘢痕粘连愈合提供有利条件。脱位后保留患处饱含髓质细胞及生长因子的“第一包血”也对愈合提供帮助,可有效规避或减少额外固定肩锁关节的必要。(5)针对肩锁关节以外因暴力同时损伤的肩关节其他组织,可能会存在漏诊或者因选择开放术式而无法在损害控制的情况下给予充分的处理。由此思考,笔者对手术方式进行了调整:(1)术式选择为关节镜辅助下微创手术,将手术副损伤控制在最小范围;(2)通过关节镜置于喙锁间隙监视确认制备骨道方向及位置,可更接近喙肩韧带双束走形完成线襻固定;(3)保护喙突骨质完整,仅有限剥离软组织便于观察导针尖部及过线位置,对内侧胸小肌完整保留,软组织通道可有效防止线环的滑动;(4)选用普通的袢钢板即可完成手术。若使用可调节自锁的带袢钢板会是更好的选择,可以缩小锁骨面皮下的线结,减少锁骨切口的不适感。通过上述的技术调整,笔者认为可获得更好的临床治疗效果。但其存在一定学习曲线,笔者是在拥有丰富的关节镜手术及肩部开放手术的经验积累下完成此项术式改进,由于入组样本量较少,随访时间短,对于远期疗效仍有待观察。

作者贡献声明:夏磊:实验设计、文章撰写;张旭辉:实验设计、论文修改;代瑞:资料搜集;温中华:统计学分析;亢军强:文献查阅校对、辅助实验