基于全流程仿真创伤救治模拟演练下的县域医院创伤救治现状分析

金 平,李子龙,张连阳

1.余姚市人民医院创伤外科,浙江 余姚 315400; 2.陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,重庆 400042

为了不断提高我国的创伤救治水平以及构建适合我国国情的创伤救治体系,国家卫生健康委员会于2018年6月发布《关于进一步提升创伤救治能力的通知》(国卫办医函[2018]477 号)[1],要求建立区域性创伤救治体系与创伤中心,提升创伤救治能力;2021年11月3日,国家卫生健康委印发《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021—2025年)》,把加强基层医院包括创伤等在内急诊急救“五大中心”作为重点内容,加快提升重大急性病医疗救治质量和效率[2]。如何评估县域医疗机构创伤救治能力,如何帮助县域医疗机构提升创伤救治能力是目前需要解决的问题。中国创伤救治培训基层版(China Trauma Training Basic,CTCT®-B)是针对基层创伤救治医疗单位设立的培训方式[3],仿真早期创伤救治模拟演练是其中重要环节[4]。本研究通过模拟演练分析40家县域医疗机构创伤救治中存在的问题,分析其创伤救治现状。

资料与方法

1 仿真早期创伤救治模拟演练介绍

2018年7月—2022年7月期间举办CTCT®-B的40家县域医院进行仿真创伤早期救治模拟演练;演练剧本来源于临床创伤性大出血真实案例;模拟伤员(simulated patient,SP)和陪同人员由承办单位具有一定医学背景的医务人员组成,培训组成员根据模拟剧本对SP进行系统培训,提出表演关键点,如创伤后剧痛、呼吸困难、烦躁等;化妆,模拟严重创伤患者;SP在模拟事故现场呼叫120,启动模拟过程。模拟演练由院前急救、院内早期评估和处置、院内损害控制手术等部分组成,演练时长1 h。

2 救治能力评价内容和方法

模拟演练专家组由CTCT®-B导师组成员组成,一般5～6人。演练前导师组成员熟悉剧本细节及考察重点,剧本对演练单位保密,演练过程中,可以根据演练进程调整剧情。每一名成员对演练过程中的一个项目进行评估,演练完毕,专家组组织参加演练科室人员、职能科室和单位领导听取现场点评,给出改善意见,帮助提高。

2.1院前阶段 120出警时间、抢救设备准备、现场环境评估、伤员监护与评估、伤员处置(止血、包扎固定、气道与处置、颈椎保护、呼吸与循环评估和处置)、搬运、转运监测、院前院内无缝衔接、完成时间等13项组成,10项以上达标为院前规范评估。

2.2院内交接和早期评估处置阶段 由预检分诊、伤员交接、初次评估(气道安全和颈椎保护、呼吸和氧合维护、止血和循环、神经功能评估、暴露和保温)、询问病史、从头到脚体格检查、正确选择影像学检查、正确选择实验室检查、液体复苏等16项组成,12项以上达标为规范评估。

2.3急诊科独立完成的技术 包括气管插管、颈托固定、静脉通道开通、胸腔闭式引流术、呼吸机使用、骨盆带固定、长骨骨折固定、床旁超声、保温、搬运和镇静止痛等11项,8项以上达标合格。

2.4创伤救治的院内流程 包括绿色通道流程、院前院内无缝衔接流程、床旁拍片流程、紧急输血流程、多学科协作流程、紧急手术流程、会诊流程、损害控制液体复苏等8项,6项以上达标合格。

2.5院内创伤救治模式 包括创伤复苏单元(trauma resuscitation unit,TRU)建设、创伤急救运行模式、创伤科设置情况。

2.6模拟人预后 模拟创伤患者预后,死亡、存活。

3 统计学分析

结 果

1 县域医院的分布和医院等级

40家县域医院覆盖17个省、市、自治区,其中浙江10家、江苏4家、云南3家、四川3家、河南3家、青海2家、广东2家、内蒙古2家、贵州2家、湖南2家、江西1家、山东1家、安徽1家、甘肃1家、河北1家、海南1家、重庆1家;二级医院29家,三级医院11家。

2 模拟演练评价结果

本研究演练共涉及12个项目,评价分组结果详见表1。院前急救:院前急救模式,院前院内衔接方式,依托型占80%,差异有统计学意义(P<0.001);院前急救处理能力,规范处理占77.5%(P<0.001);院前院内衔接方式电话和微信占60.0%(P<0.001)。

表1 模拟演练各阶段演练内容评估结果

院内抢救流程:早期创伤评估主导科室,急诊科占85.0%,差异有统计学意义(P<0.001);院内交接和创伤早期评估规范合格率67.5%,差异有统计学意义(P=0.002);急诊科独立完成核心技术占40.0%,院内流程45.0%合理,差异均无统计学意义(P>0.05)。20.0%的县域医院有院内固定的创伤多学科团队,67.5%的急诊手术由院内专科医师主导,差异均有统计学意义(P<0.01)。

创伤病房设置:专科收治45.0%,与急诊科和创伤科相比,差异有统计学意义(P=0.020);只有10.0%单位有创伤复苏单元,差异有统计学意义(P<0.001)。

模拟人预后:死亡16例,病死率40.0%,差异有统计学意义(P=0.040)。见表1。

3 模拟人死亡原因分析

本研究40家医院参加模拟演练,16例模拟病例死亡,其中初次评估不规范导致没有发现致命性损伤部位6例,输血相关因素4例,多学科协作启动时间长,延误导致死亡3例,会诊医师能力相关导致死亡3例。

讨 论

据统计,2021年我国创伤和外部原因导致的死亡位列主要死因的第5位,其中部分城区和农村居民的病死率分别达到35.22/10万和52.98/10万[5]。农村居民创伤救治的主要场所是县域医疗机构,因此了解县域医疗机构创伤救治能力,通过创伤救治培训提升创伤救治能力是降低创伤病死率及致残率的关键。CTCT®-B是CTCT®培训系列组成部分,接受培训的主体是县域医疗机构,人员包括县级及以下医疗机构从事院前急救、院内抢救的医务人员,CTCT®-B在培训方式除了传统的理论授课、病例讨论和技能工作坊外增加了仿真早期创伤救治模拟演练[3]。

本次研究包括全国17个省、市、自治区的40家县域医疗机构,基本能够反映我国县域医疗机构创伤急救能力的真实面貌。研究结果显示,在院前救治能力方面,县域医院的院前急救运行模式80%是依托型,急诊科医务人员既要承担院前急救的主要工作又要从事日常急诊抢救工作,这种运行模式分散了急诊科大量的人力资源,导致医务人员急诊能力较强而创伤涉及的专科处置能力弱,需要专科会诊,延误抢救时间;这种模式的优势是急诊医务人员急诊操作能力较强,77.5%的机构能够对创伤患者进行规范处置。院前-院内信息化建设较落后,院前与院内主要的联系方式是电话和微信,占60.0%,而由院前急救信息系统与接收单位建立信息联系的占20.0%,中国创伤救治联盟使用的紫云系统占15.0%。院前-院内信息化建设能够在患者未到医疗机构前,实现患者信息共享、远程指导和接诊准备等工作,缩短创伤患者的救治时间[6]。创伤早期评估和处置及创伤相关核心技术的掌握是避免创伤早期死亡的关键[7],研究结果显示67.5%的急诊科创伤早期评估和处置合格,60.0%急诊科需要在专科医师的指导下协助完成创伤相关核心技术。对模拟人死亡原因分析发现,因为初次评估中没有发现致命损伤及对致命伤处置不及时导致死亡占37.5%,其他因素涉及输血流程、多学科协作启动流程和专科能力。研究结果反映我国县域医院对创伤早期救治评估能力不足,对医务人员的培训存在不足,没有意识到创伤相关技术的重要性,从思想上还是以为这是专科技术,不需要急诊科掌握,因此急需在县域医院展开创伤救治相关培训。

院内创伤救治相关流程是挽救创伤患者生命的核心要素之一,模拟演练中对紧急输血等8项流程进行评价,55.0%的医院流程不合理,其中突出表现为紧急输血流程和液体复苏流程方面,县域医院普遍没有制定创伤大出血的紧急输血方案和创伤患者的液体复苏流程。县域医院血库备血不足,大多医院只有2～4 U浓缩红细胞备用,如需用血需要县域中心血站调配,有些县域无中心血站,需要到市级中心血站调配血资源,严重影响创伤大出血患者紧急救治。对大出血患者早期救治期间,没有损害控制复苏的理念,由于缺乏血制品,对大出血患者仍然采用大剂量晶体和胶体进行液体复苏,导致创伤凝血病的发生。

集中收治重伤员和组成代表医院最高救治水平的多学科专科救治团队可显著提高救治能力[8]。本次模拟演练中发现只有20.0%的单位设置创伤科集中收治多发伤患者,35.0%的单位急诊科收治部分损伤较轻的创伤患者,45%的创伤患者以专科收治为主;只有20%的医院由医院内各专科组成固定的创伤救治多学科团队(固定排班,24 h随时启动),80.0%的医院多学科团队只是形式上的多学科团队,实际操作过程中仍以会诊形式为主,会诊医师没有创伤救治经验,不能代表医院最高救治水平。对模拟人死亡原因分析发现,其中37.5%是由于院内会诊医师创伤处置能力较低引起。要想改善这种局面,医疗机构需要加大对创伤专业人才的培养和专业创伤团队的建立[9]。如无法组建独立收治的创伤科,至少需要在其他外科专科内设立多发伤集中收治单元,同时组建由少数核心专科(如普通外科、胸外科、神经外科、骨科等)组成的创伤多学科团队,人员相对固定,设立团队领导,促进创伤救治能力提升。

急诊科内设置TRU也是创伤救治能力的体现,TRU是专门用于严重创伤患者早期评估和救治的场所,是多学科创伤团队在最短时间内救治严重创伤患者的重要场所[10]。本项研究中只有4家单位设置相对独立的TRU,32家单位在抢救室内设置抢救区域,创伤患者与胸痛、卒中、消化道大出血等其他急症患者在同一区域,创伤相关抢救设施设备、耗材、检查设备等放置不同区域、抢救空间狭小、急诊床旁检查、操作和手术难以有效展开,延长创伤救治的黄金时间,导致早期创伤抢救效率严重下降。随着我国对创伤中心建设进程的不断推进,对创伤救治能力提升要求的增大,未来我国县域医疗机构的创伤中心也会建成融早期创伤评估和处置、影像学检查、放射介入治疗和开放手术一体的创伤复苏单元[11]。

本研究存在缺陷:首先本项研究只覆盖全国17个省、市、自治区的40家县域基层医院,其中不乏较多西部医疗机构,因此不能全面反映我国县域基层医院创伤救治能力的全貌;其次本项研究的时间跨度大,前后横跨4年时间,而且这4年也是创伤中心建设最快的时候,研究可能存在一定的局限性;最后,该项研究没有对模拟演练培训后医院的创伤救治能力相关内容进行比较,培训效果并不能体现。

综上所述,本次研究以仿真早期创伤救治模拟演练这种培训形式较为全面地评估基层医院创伤救治能力。存在的问题包括:创伤早期评估能力和技术不足;院内缺乏有效的多学科创伤救治团队;创伤集中收治和创伤复苏单元建设等与创伤救治能力建设相关方面存在提升空间,亟须重视和通过培训等方式予以解决。

作者贡献声明:金平:论文设计、文稿书写和修改;李子龙:论文筹划和设计;张连阳:论文设计和修改