一种锁定加压胸壁外固定装置在连枷胸早期救治中的临床效果分析

宋 斌,施永周,陈明志,廖金平,董德胜,舒振云,周文婷,陈 鹤

解放军陆军第72集团军医院心胸外科,浙江 湖州 313000

创伤性连枷胸是临床上较常见的严重胸部创伤,易并发血气胸、肺挫伤,常引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等症状,治疗难度较大,并发症较多,病死率高达30%[1]。由于多发肋骨骨折前后端缺乏骨性连接,导致胸壁缺少支持引起胸壁软化塌陷,破坏了胸廓部分的运动完整性,引起呼吸困难而导致患者潮气量降低[2],加上肺挫伤、血气胸等多因素的相互作用下加重低氧血症。临床研究发现肋骨骨折范围越大纵隔摆动及反常呼吸越明显,会严重影响患者呼吸循环功能[3]。因此,如何稳定浮动胸壁是连枷胸早期救治的关键。笔者通过在胸部护板上设计一种可调节的卡扣并与一次性带气囊引流管(气管插管)联合使用,自制一种锁定加压胸壁外固定装置(发明专利号:ZL 2017 1 0639450.9),并在连枷胸的早期救治中获得了较好的临床效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2)机械性创伤引起的多发肋骨骨折,影像学证实骨折≥3根;(3)连枷胸,骨折断端错位明显,胸廓中度以上塌陷畸形;(4)反常呼吸,需要行内固定或外固定治疗;(5)骨折后胸壁顽固性疼痛致呼吸困难。排除标准:(1)有严重颅脑损伤;(2)创伤后意识不清,或有精神、表达能力障碍。

回顾性分析解放军陆军第72集团军医院心胸外科2017年2月—2022年12月收治的42例以创伤性连枷胸为主的胸部创伤患者,均经胸部X线片或胸部CT三维重建确诊。按照固定方法的不同分为传统治疗组21例,胸壁锁定加压固定组21例。两组间性别、年龄、骨折部位、骨折断端数目比较差异均无统计学意义(P>0.05 )。见表1。接诊时间在24 h以内者37例,1～3 d者5例。闭合性胸部损伤38例,开放性胸部损伤4例。致伤原因:道路交通伤20例,挤压伤13例,高处坠落伤9例。伤情分类:单侧肋骨骨折31例,双侧肋骨骨折11例。单侧骨折数4～10根,双侧骨折数5～12根,骨折断端6～16处,平均10.5处,有明显胸壁塌陷畸形38例,均合并不同程度血和(或)气胸,伴肺挫裂伤、急性呼吸衰竭14例。本组患者接诊中明显出现呼吸困难,局部反常呼吸和骨擦感明显,血氧饱和度低于90%,经床旁胸片或胸部CT重建明确肋骨为部分节段性骨折。本研究经解放军陆军第72集团军医院医学伦理委员会批准[院(2018)2号]。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

传统治疗组:用胸带加棉布毛巾折叠后压迫骨折处行外固定。

锁定加压治疗组:准备好一套锁定加压胸壁外固定装置(由装有可调节卡扣的胸部护板与一次性气管插管组成,见图1a),根据术前影像进行定位,以骨折最严重处附近,尽量选择反常呼吸中心点,常规用碘伏消毒局部皮肤,局部麻醉后,切开皮肤及皮下组织约1 cm,将腹腔镜套管针(杭州桐庐尖端内窥镜有限公司生产,磁片式带保护穿刺器,直径:10mm,见图1b)自切口处垂直从肋间插入胸腔并可明显感觉突破后,拔出内芯,将一次性气管插管(浙江同普医疗科技有限公司,规格为6.5号)通过穿刺鞘置入胸腔内6～8 cm后,拔出套管针,另一端经胸部护板(湖南共创生物材料有限公司)中心处圆孔及强力粘附于护板上的卡扣中穿过,先将胸部护板紧密贴附于胸壁上,气管插管一端连接于水封瓶,再将一次性气管插管上的气囊内注气或注水约20 mL,等气囊充满后向外提拉牵引收紧,然后将卡扣锁紧使其限位固定于胸部护板上,形成持续锁定加压固定作用,术后需每4～6 h观察引流管外小气囊是否饱满,及时补充以保持持续有效固定(见图1c～g)。通常牵引固定约2～3周后,患者咳嗽有力,呼吸稳定,胸部引流量每日少于200 mL,且无漏气可进行拆除。如需要进行手术者,于术前拆除。

图1 患者男性,78岁,道路交通伤致左前侧连枷胸伴血气胸。a.锁定加压胸壁外固定装置(由装有可调节卡扣的胸部护板与一次性气管插管组成);b.磁片式带保护穿刺器;c.CT示左前侧连枷胸伴血气胸;d .胸腔穿刺;e.置入一次性气管插管;f.完成锁定加压固定和引流;g. 通过气囊提拉牵引;h.治疗前左前胸壁塌陷;i. 3个月后胸壁塌陷局部修复

3 观察指标

(1)疼痛:采用VAS评价;(2)呼吸功能:采集患者的动脉血行血气分析,检测SaO2、PaO2及PaCO2;(3)肺部并发症:观察两组发生肺不张、肺部感染以及呼吸功能障碍需要机械通气发生例数;(4)胸廓畸形:以肋骨畸形愈合根数作为评价,以>3根为畸形愈合;(5)平均住院时间。

4 统计学分析

结 果

两组治疗24 h后PaO2、PaCO2、SaO2、VAS比较差异均有统计学意义(P均<0．05 )。见表2。锁定加压治疗组患者的并发症发生率显著低于传统治疗组(P<0.05)。见表3。传统治疗组3根以上胸廓畸形愈合21例,锁定加压治疗组11例,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。锁定加压治疗组患者的住院时间为(16.2±4.5)d,传统治疗组为(28.0±6.3)d,两组比较差异有统计学意义(t=2.430,P<0.05)。典型病例见图1。

表2 两组患者治疗24 h后相关参数比较

表3 两组患者肺部并发症发生情况比较

表4 两组患者胸廓畸形愈合发生情况比较

讨 论

肋骨骨折为常见的胸部创伤,占胸部创伤发生率的40%～60%[4-5],而3根或以上相邻肋骨和(或)肋软骨发生2处及以上骨折并出现反常呼吸运动称之为连枷胸[6],其占胸部钝性伤的12.3%[7-8]。创伤性连枷胸因骨折端摆动可造成患者的剧烈疼痛,胸腔内出血甚至胸腔大出血,且由于缺乏骨性连接,胸壁出现软化塌陷,胸廓部分运动因完整性受到破坏而受限,尤其当患者前胸壁、侧胸壁出现大面积胸壁浮动时影响更为严重,可产生更明显的纵隔摆动及反常呼吸运动并导致呼吸衰竭、肺部感染等并发症的发生,严重影响呼吸和循环功能,容易诱发急性呼吸窘迫综合征,是导致患者死亡的主要原因[9-10],也是胸外科常见的急危重症之一。

对创伤性连枷胸患者主张手术治疗已成为医学界的共识[11],但严重胸部创伤患者早期伤情不确定,病情不稳定,过早实施手术,易加重病情,甚至危及生命,特别对于高龄或合并严重基础疾病的患者由于手术不能耐受,则不宜选择手术。而如何对连枷胸早期实施有效固定,最大限度恢复胸廓稳定性,有效控制反常呼吸,改善呼吸循环功能,稳定病情,为进一步救治创造机会,是成功救治连枷胸患者的关键。传统的早期敷料加压包扎法虽能维持胸廓稳定性,消除反常呼吸运动,但存在加重胸壁内陷压迫肺组织,完全限制呼吸运动,加速呼吸功能障碍等缺陷,而无菌巾钳行肋骨悬吊牵引法虽能减少胸壁对肺组织的压迫,但也因浮动胸壁与完整胸壁无法同步运动,导致肋骨随呼吸运动发生错位摩擦,产生剧烈疼痛[12-13],且操作复杂而不被临床采用。

近年来,胸部护板因在肋骨骨折外固定治疗中能有效克服传统加压包扎固定带来的胸廓运动限制,实现局部外固定,有效缓解疼痛及呼吸受限而在临床上广泛应用[14-15],而由医用高分子材料制成的一次性带气囊气管插管,材质适中,较普通胸引管稍硬,具有一定韧性和柔性,不宜变形,易于固定,且其头端圆钝不易损伤组织,可将其应用于连枷胸的救治,通过对气管插管的气囊充气(液)后,可对局部塌陷的胸壁进行提拉牵引,再将其穿过胸部护板并通过一种固定于胸部护板上的可调节卡扣进行限位固定。正是利用了胸部护板外固定产生的向内作用力和气管插管提拉产生的向外作用力,可制作成一种锁定加压胸壁外固定装置,通过两者的相互作用可在胸壁内外形成持续锁定加压作用,从而对早期连枷胸患者在短时间内实现浮动胸壁的有效固定,并缓解疼痛和改善呼吸循环功能。该装置在临床应用中获得了较好的临床效果,笔者研究结果显示,治疗后24 h锁定加压治疗组VAS(3.05±2.13)分明显低于传统治疗组的(7.25±2.06)分,其PaO2(76.35±8.52)mmHg、PaCO2(32.64±3.23)mmHg、SaO2(92.60±2.50)%的改善也好于传统治疗组[PaO2(51.23±7.02)mmHg、PaCO2(49.06±4.46) mmHg、SaO2(81.05±3.40)%],反映出该方法能明显减轻患者疼痛,有效改善患者呼吸功能。治疗后锁定加压治疗组和传统治疗组肺部并发症发生率分别为28.6%、80.9%,远期胸廓畸形发生率分别为52.4%、100.0%,住院时间分别为(16.2±4.5)d、(28.0±6.3)d,差异有统计学意义,说明在减少肺部并发症的发生、降低气管插管呼吸机支持的发生率,减轻远期胸廓畸形程度,缩短住院时间等方面锁定加压治疗组优势明显。

本方法主要适用于高龄或合并严重基础疾病手术不能耐受的患者以及早期伤情不稳定不宜手术的患者,具有以下优点:(1)通过胸部护板的局部外固定、一次性气管插管的气囊提拉牵引以及可调节卡扣的限位固定可对局部胸壁形成持续锁定加压作用,固定稳定可靠,且一次性气管插管管径较粗(内径6.5 mm),气囊头端留有侧孔,可有效引流胸腔内液体和气体,具有固定和引流双重作用,还可通过观察引流情况来判断病情变化。(2)局部固定,呼吸运动影响小,能有效缓解患者疼痛,有利于咳嗽排痰,可减少气管插管,降低肺部感染等并发症的发生。(3)可避免早期手术,降低救治风险,为不能耐受手术者提供了一种非手术治疗方法。(4)操作简单,创伤小,无需缝线固定,且因引流管是通过卡扣固定于胸部护板上,不易脱落,使用安全,拆除亦方便,可在野战救护、急救现场和急诊早期抢救中使用,易于临床推广。(5)通过持续提拉,局部塌陷胸壁可以部分复位,减轻胸廓畸形,提高患者生活质量。但在临床实践中,还需注意以下3点:(1)在持续牵引中气囊会出现缓慢漏气现象,需6～8 h定期检查气囊充盈情况,发现压力不足需及时注气(水)并相应调整卡扣位置,以防装置失效;如发现外气囊无法充气,说明气囊破裂需及时更换。(2)本方法因其在固定范围和强度上仍作用有限,并不能完全代替连枷胸患者的手术治疗,主要针对早期病情不稳定暂不宜手术的患者,提供了一种临时固定的新方法,也为不能耐受手术的患者提供了一种新的非手术治疗方法,除开放性胸部创伤急需急诊开胸手术的患者外均可选择使用。而撤除时机需根据病情决定:①胸部需紧急手术者;②骨折错位严重、病情稳定后需手术者;③通常牵引固定2～3周,骨折已基本稳定,咳嗽咳痰有力,呼吸稳定,胸引量较少者即可拆除。(3)该方法不适合肩胛区或脊柱旁连枷胸的患者。

本方法在临床中具有良好的可操作性和有效性,值得临床推广使用,但由于病例数相对较少,以及该装置的局限性需要在后续工作中在材质、规格、固定方式、提拉力度及固定强度等方面进一步改进并完善,从而实现对浮动胸壁更稳定和持久的固定,减少手术的比例。

作者贡献声明:宋斌:研究设计与实施、论文撰写与修改;施永周、陈明志:资料收集、文献检索; 廖金平:研究指导、经费支持;董德胜:统计学分析;舒振云、周文婷:病例随访、数据整理;陈鹤:论文修改及审校