从对中药毒性的认识与处理看本草学的反思与嬗变❋

陈仁寿

(南京中医药大学中医药文献研究所,南京 210023)

本草学是研究传统中药学的一门学问,其内涵十分丰富,包含中药的品种资源、炮制加工、药性理论、临床使用等多个方面。毒性,是中药药性理论的重要内容之一,是历代医药学家在发现中药、认识中药、研究中药、利用中药过程中,总结出的一种药物特性。从开始认识到药物具有“毒”的性质,并发现“毒”的利用价值,再到使用一定的方法与技术对药物进行控毒或减毒,甚至解除人体因使用毒药后的身体危害,可以概括为“识毒、用毒、控毒、解毒”四个不同过程和阶段,体现了本草学的不断反思、调整与嬗变。这一过程使得本草学的内容更加充实,认识愈加深入,体系不断清晰与完备,学术价值得以进一步体现,并成为中药从资源发现到临床运用过程多个环节的重要影响因素,至今对有效、安全使用中药仍有指导意义。历代对中药的识毒、用毒、减毒与解毒相关理论认知的发展,充分体现了中国传统本草学的起源、形成、充实与完备的不同阶段。因此,全面认识中药毒性,可以了解本草学发展过程中的重要节点与关键知识[1]。

1 识毒:对中药毒性的发现与了解——本草学的起源与肇始

本草学的起源可以说是从“识毒”开始的,这里所谓的“毒”,是指区别于普通食物的药物,通常认为是自然界物质的偏性。此即有关中药毒性概念的一种:毒即是药[2]。

人类为了生存,首先从大自然界寻找食物以充饥,慢慢地发现有些食物除了充饥,还可以改善或减轻人体的不适,或者能够增强体质,这就具备了“药”的性质。自然界的物质对人体无论是正或反两个方面的作用均有其偶然性,或可有益于机体生长和生活,或能减轻人体的不适症状,或可引起人体的不适,或带来危害,从而确定某些物质食用后对人体所产生的不同反应。

对自然界物质偏性或毒性的认识,从开始少数人的偶然发现,逐渐转向更多人的关注与研究,从而为本草学的形成奠定了基础。因此通常认为,本草学是人类在长期的生活实践或与疾病斗争之中,不断积累经验并逐渐总结而来的。中药的发现与农业的发展是同步的,《淮南子·修务训》中有云“神农乃始教民播种五谷,相土地宜燥湿、肥墝、高下。尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所辟就。当此之时,一日而遇七十毒”[3]。播种五谷、土地施肥同时尝食草木、饮用水泉,在这过程中遇到具有偏性(毒性)作用的草与泉水,可以调治人体的偏差与不适,甚至有的引起中毒。《灵枢·五味论》曰“五味入于口也,各有所走,各有所病”[4]371,即指出五味之饮食各有偏性,使用失当则对健康不利,变生疾病,如“高(膏)粱之变,足生大丁(疔)”[5]23。很多有毒矿物药如水银、石钟乳、硫黄、砒石等,早在战国时期就被用于多种外科疾病,如瘢、痈、痂等,但因其有毒,医者认为使用须慎。《史记·扁鹊仓公列传》曰“中热不溲者,不可服五石”[6],五石即五石散(石钟乳、硫黄、白石英、紫石英、赤石脂)。这些有关食物与药物的偏性和毒性以及用毒与避毒知识,为本草学说形成积累了基本知识。

“识毒”是对自然物质具有药性本质的最原始的认识,也是对中药能够调治人体的根本性质的最初认知。这一了解与发现在本草学的发展中十分重要,如果离开了对自然物质具有药性作用的认识,则谈不上此后本草学说的全面发展。在此基础上,顺着这样的思路寻求,不仅越来越多的自然物质被认识到具有药性作用,而且人们更懂得了一些自然物质通过加工制作产生新的物品,亦成为一种具有药性的物质。如通过谷类粮食酿造而成的酒,通常被认为是中药起源的重要佐证,人们可以用此御寒,但过多饮用则又会引起醉状,甚至昏迷,这也是既认识到它药性作用,也了解到有可能产生对人体不利的方面,关键是如何正确使用它。因此,对食物与药物偏性和毒性以及具有治病作用的认识,是本草学起源与开端的重要标志。

2 用毒:对中药毒性的认识与利用——本草学的形成与充实

本草学的形成从“识毒”开始,人们发现并认识到中药之所以成为中药,是因为这些自然物质具有一定的毒性(即可以调整人体的偏性)。接下来就是如何使用这些毒性,认识是使用的基础,使用是认识的延伸。还是以食物为例,最初人们只认识到食物可以充饥,然后逐渐发现不同种类的食物在人体充饥过程中,还在不同方面对机体起到有益的作用。如《素问·藏气法时论篇》曰“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”,阐述了谷物、果实、动物、蔬菜对人体的不同作用,并言“气味合而服之,以补精益气”[5]199,即这些食物应当共同配合食用,对人体产生补精调气的作用。这里明确指出食物也即药物,食物用对了对人体也有调养和治疗作用,关键是用好用对它们的特殊偏性。

总的来说,食物对人体起着有益的作用,然而人们又逐渐认识到,不同的食物也存在不同的偏性和不同的作用,既有对人体有益的一面,也有不利的一面。对食物的特性(药性)与效用的认识不断深化、丰富与总结,在本草学中形成了一门专科本草学说,即食物本草。早在汉代就有《神农食经》《神农食禁》一类的书籍出现,专门论述食物的特性与药性、功效与主治以及使用宜忌。汉代的食物本草著作原书基本已亡佚,仅在《汉书·艺文志》中保留其书名,其中内容大多已看不到全貌。而唐代的《食疗本草》原书虽亦已佚,但其内容基本比较完整地保存于后世的本草文献如宋代的《证类本草》和明代的《本草纲目》之中。唐代孙思邈的《备急千金要方》亦有专门篇章介绍食物的药性、功效、主治与使用禁忌。这些系统知识的出现,均是对于食物偏性(毒性)认识的整理与总结。食物的毒性主要是指偏性而已,所谓食物的毒性(偏性)相对来说是比较缓和的。对于食物毒性(偏性)的利用是本草学中药物“用毒”的最初开始,也是中国传统药学形成的重要标志。

至于偏性较大或毒性猛烈的自然物质,古代也很早就对其有了全面认识,并大量记载于本草文献之中。如我国现存第一部本草学著作——汉代的《神农本草经》,载药365种,书中按照药物的属性,按有毒与无毒者分为上、中、下三品,分别是上品无毒、中品无毒或有毒、下品有毒。这种分类主要是根据毒性的程度和大小来进行的,无毒主要是指具有偏性的药物,而标明有毒的药物属于偏性较重和药性猛烈者,这里的毒性与现代药学上的毒性已十分接近,这些药物大多数在现代药理学上又具有急毒或慢毒特性。《神农本草经》将偏性较猛烈的药物都归为有毒一类,并没有区别是大毒还是小毒。但从其所归纳的类别看,还是有大小区分的。中品中的有毒药物,一般为小毒;而归于下品的有毒药物,通常为大毒。这些不同程度的有毒药物其疗效也有明显的区别,书中谓中品“无毒有毒,斟酌其宜”[7]75,主要用于“遏病”,而下品“多毒,不可久服”[7]126,主要用于“除寒热邪气,破积聚愈疾”[7]126。从其功用和使用注意来看,毒性的程度是有区别的,毒性小的可遏病(普通疾病),而毒性大的可治重疾(寒热邪气和积聚)。《神农本草经》开创性地将使用毒性中药与其功效主治明确关联起来,后世则不断丰富其内涵,将“用毒”作为认识和利用中药的重要思路,填补临床药学知识,为治疗疾病提供方向性思维,提醒用药过程中的注意事项,提出中药临床使用禁忌,从而提高中药使用的安全性和有效性。

《素问·五常政大论篇》云“帝曰:有毒无毒,服有约乎?岐伯曰:病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九”[5]584。这里明确指出了有毒与无毒药物在使用上是要限制的,要根据病的新久轻重,确定是用无毒还是有毒药物;还要根据毒性的轻重,从大毒、常毒,到小毒、无毒,药物的使用量上要不断减少,亦即毒性越大,药量越小,毒性越小,药量越大。从《神农本草经》提出不同的有毒药物适合于不同的临床病证,到《黄帝内经》规定在使用有毒中药上应当根据病情的轻重缓急,用量上应当区别对待,表明自代汉代起,对如何“用毒”的认识已非常深入和全面,指明有毒药物的临床使用价值,还提出了有毒药物使用注意,反映了对本草学术的认识上升到了一个新的高度,表明了本草学的基本形成及其内涵的不断充实。

3 控毒:对中药毒性的消解与减控——本草学的修正与完善

本草学的形成与药物学知识的充实,离不开对毒性的深入认识。然而仅仅认识到毒性的作用与效用是远远不够的,因为毒性具有两重性质,既能治病,亦能对人体产各种不同副作用。于是在本草学的认识与发展过程中,与认识毒性的效用同步而来的是,各种消解与减轻毒性的方法与措施被发现和利用。

对自然物质毒性或偏性的消除或减轻,也是从食物开始的。《吕氏春秋》记载商初伊尹曰“凡味之本,水最为始,五味三材,九沸九变……时疾时徐,灭腥、去臊、除膻,必以其胜,无失其理”[8],表明商初就认识到食物有偏性,使用必须去除如腥、臊、膻这样的偏性,以免过食引起人体不适。不同偏性的食物对不同的体质存在宜和忌两个方面,《素问·宣明五气论篇》曰“五味所禁:辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸;是谓五禁,无令多食”[5]202。一方面说明食物之五味适合于不同的体质,同时不同的疾病应当避免与之相对应的五味食物摄入,即所谓“五禁”。选取适当的食物,也是一种减轻或控制偏性对人体伤害的重要手段。

在对药物毒性或偏性认识不断深入的同时,相关消减药物毒性的方法亦同时出现。前面提及的《素问·五常政大论篇》中所述“大毒治病,十去其六”“小毒治病,十去其八”[5]584,即是从减轻药量来减控药物毒性。《神农本草经》提出药有“单行者,有相须者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者”[7]1等配伍关系,其中相畏、相杀即是毒性药物通过配伍其他药物达到减轻毒性的作用。具体的解毒药物在此后魏晋时期的《名医别录》中有许多记载,如生大豆“杀乌头毒”[9]166,葵根“解蜀椒毒”[9]77,荠苨“解百药毒”[9]126等。而“十八反”与“十九畏”理论,则是从相反的方面提出了应当避免一些药物在一起同时配伍,否则会引起毒性增加,这也属于控毒的一个方面。关于“十八反”与“十九畏”中的药物,至今在《中华人民共和国药典》中也是不建议同时配伍使用的,如甘草与海藻、附子与半夏等,目前在中医院中也是禁止在处方中同时出现的。

在中药的使用时间上,古人也常常提倡“中病即止”,这也是避免产生药物毒性的一种手段。在古代医药文献中记载了很多药物“不可久服”,或记述久服容易产生毒副作用,如南北朝《本草经集注》中一些药物虽未记载其“有毒”,但由于其具有明显的气味偏性,在使用上要注意其服用方法,认为不可长期服用或过食,否则对人体不利,如麻黄、葶苈子“久服令人虚”[10]330,知母“多食令人泄”[10]272,白垩“不可久服,伤五脏,令人羸瘦”[10]176。

在本草学发展过程中,对食物与药物的加工炮制始终是消解与控制毒性的主要手段。各种为了减毒的加工炮制方法最先记载于医籍方书之中,如半夏属有毒之品,《灵枢·邪客》[4]417中有“治半夏”的记载,即是加工炮制后的半夏;东汉张仲景《金匮玉函经》方药炮制篇中记载“半夏汤洗十数度,令水清滑尽,洗不熟有毒也”[11],即用水洗的方法对半夏进行减毒。通常方书中在记录处方用药时,常于药名旁加下脚注,标明炮制方法,如附子(炮去皮)、巴豆(去心皮,熬黑)、王不留行(烧存性)等。此后,关于药物的加工炮制减毒方法越来越丰富,南北朝刘宋时期雷敩全面总结药物加工炮制方法而著《雷公炮炙论》一书,几乎囊括了我国5世纪前的所有炮制技术,为后世中药的减毒控毒提供了有效的药物加工炮制措施。自《雷公炮炙论》之后,药物的炮制技术越来越丰富和成熟,很多药物针对不同的临床病证出现了不同的炮制品。如半夏,唐代之前主要是汤洗为主,宋之后增加了姜半夏、法半夏、清半夏等。除此而外,一些特殊的剂型和服法也是减轻药物毒性的重要方法,如有毒中药牵牛子,多制成“糊丸”用;有毒中药白附子、牵牛子等多强调用“米饮下”。部分有毒药物使用外用法如外敷、塞肛、鼻吸等,以减轻毒性的摄入[12]。

中药毒性的消解与减控方法,概括起来包括了减量、配伍、禁忌、炮炙、制型等多个方面。本草学的发展过程中,医药先贤们不断通过各种方法减轻药物毒性对人体的影响与伤害,使药物的毒副作用降低到最低。这种对药物的不断调整和改良措施,能够充分发挥中药毒性的临床效应,避免中药毒性对人体的有害影响,从而大大充实了本草学的内容,促进了本草学的发展。

4 解毒:对中药毒性的清除与治疗——本草学的反思与完备

尽管在本草学的发展过程中,发现并采取了很多的方法以减轻毒性药物对人体的伤害,但或因药物本身的毒性程度,或因使用不当,导致人体中毒或产生副作用的情况依然会产生。因此排毒除毒和治疗毒副反应亦成为医药过程中的重要环节,更是本草学中主要内涵之一。

中药中毒后的解毒方法,与直接对中药本身进行减毒和控毒是有区别的。解毒方法主要针对的是中毒后的人体,通过采取催吐、服药等方法,将体内毒性排除出去,或治疗因中毒引起的毒副症状。本草学发展过程中,一直在探讨中药毒性的解毒方法,这也是临床医生在使用中药过程中不得回避的问题。

对有毒中药进入人体后引起毒副反应的解毒方法,也是很早就已经开始出现了,如《伤寒杂病论》中方剂在使用半夏时,大多加入生姜或干姜一起煎煮,其目的一方面是在煎煮过程中以姜解半夏之毒,同时人体服用姜后,在体内也可以化解半夏对人体的毒害作用。可见,古代很早就懂得毒药使用的必须性,但同时又想方设法寻找解毒的方法,并积累了丰富的经验知识。南北朝陶弘景《本草经集注》序录专列“解百药及金石等毒例”篇,详细记录了“百病药毒”的解毒方法[10]11,罗列了解除中药中毒的通用药,如甘草、荠苨、大小豆汁、竹沥、大麻子汁、六畜血、贝齿屑、葍根屑;另外记载了射罔、野葛、斑竹猫、芜菁、狼毒、蜘蛛毒、蜂毒、狗毒、巴豆、藜芦、雄黄、甘遂、蜀椒、半夏等30余种有毒中药食用后中毒的不同解毒方法,大多是“以药解毒药”。此后这些内容被收载于历代的本草、方书等医籍之中,后世越来越多的解毒方法既有继承,也有发挥。

除了古代医书记载,民间还有很多的药物中毒的解毒处方,如附子中毒,可服用干姜甘草汤,或用萝卜、绿豆、生姜汁共同服用。现代随着药理毒理研究的深入,很多毒性药物的中毒机理得到了进一步明确,了解了药物中的主要有毒成分。如附子毒性,主要因为含有乌头类生物碱,对心血管系统、中枢神经系统和消化系统均可造成一定损害,解毒的方法主要是对症处理,根据各个部分的损伤而进行相应的治疗。如有报道3例附子中毒,使用中西医结合方法,给予温水催吐、洗胃、导泻、补液、利尿,同时抗心律失常治疗,用阿托品、利多卡因、维生素 C、维生素 B1、ATP、辅酶A等,同时予中药处方:金银花 30 g,绿豆 100 g,生甘草 60 g,水煎内服,或蜂蜜内服,每次 120 g,必要时可服至 500 g[13]。

近年来关于有毒中药的毒性成分、毒性靶器官、毒性作用机理、毒性的分级、毒性控制与减少等方面均有创新研究,并取得了大量成果,加深了对有毒中药和中药毒性的认识,为更有效的解毒方法提供了理论依据[14]。然而,由于中药毒性成分与毒性机理的复杂性,加上各种自然和人为的因素干扰,控毒与减毒方法有时不甚理想,导致中毒事件时有发生,甚至因服中药导致的死亡也时有出现,因使用中药引起的医疗纠纷不断产生,因此解毒方法还有待深入研究,以弥补因使用中药引起的严重后果。

对中药中毒后的解毒处理,是本草学用药中的一种深刻反思以及对其不良后果的弥补,从而使本草学术尽量趋于完备。在使用药物过程中,不仅仅应充分认识药物的毒性,而且对中毒后的救治应有必要的知识储备与有效方法。在具体的解毒方法上,既有传统的以中药解中药之毒,又有引入现代药理毒理知识,利用西药进行解毒,体现了古今结合、中西药并用的综合解毒思路,将本草学术提升到了一个新的高度。

总之,本草学发展中涉及的理论与知识颇多,而以毒性为纲的学术思路,从识毒、用毒到减毒、解毒,不同的切入点,不同的认识层面,体现了本草学形成与发展过程中从初级发现到高层认知,从单一结构到多维度的递进认识,从而使本草学内涵越来越丰满,并更加科学与实用。同时,毒性是本草学药性理论的重要内涵之一[15],对毒性的认识和运用过程,反映了本草学说不断探索、充实、改良和完备的一系列反思与变化的过程。因此中药毒性并不可怕,它是本草学内在的要素,不仅不能排斥,还要合理和正确地使用[16]。反过来也可以说,要全面认识本草学的发展历史与进程,可以从系统梳理中药毒性的认识、运用、减轻、消除等方面为视角进行分析研究,从而一方面可以客观看待中药毒性的利与弊,另一方面可以正确对待并利用好中药毒性的内在价值,为临床安全使用毒性中药提供必要的理论依据。