姚娓基于燥湿相混理论辨治慢性萎缩性胃炎❋

刘 德,姚 娓△

(1.大连医科大学附属第二医院,辽宁大连 116023;2.大连医科大学中西医结合学院/研究院,辽宁大连 116044)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是多因素致病且易进展为癌前病变的临床常见疾病,属于中医“胃脘痛”“胃痞”范畴。其发病率与复发率较高,临床症状不典型,主要以上腹饱胀不适等消化不良症状为主,但临床表现可与病理改变的严重程度无关,须通过胃镜、病理、实验室等方式检查后方可明确诊断,故许多患者患病而不自知,耽误最佳治疗时机,甚者进展为胃癌,危及生命。研究表明,慢性萎缩性胃炎具有高达4.41%的10年胃癌转化率,对其进行早期干预以预防胃癌的发生是十分必要的[1]。近年来,诸多中医名家对慢性萎缩性胃炎的病因病机进行阐述,但其理论不尽相同,临床用药也有一定差异。姚娓主任师从白长川等中医名家,对慢性萎缩性胃炎有独到见解,认为其病因病机在于燥湿相混,并针对此病机提出临床治疗慢性萎缩性胃炎要把握患者体内燥与湿的平衡、燥湿兼顾、以平为期的理念,并在临床中取得较好的疗效。

1 古今医家对“燥湿相混”的认识

燥湿相混源自标本中气理论,《素问·至真要大论篇》曰“少阳太阴从本……阳明厥阴,不从标本,从乎中也……以中气为化也”[2]。其中太阴湿土,阴为标,湿为本,燥金为中,湿与阴同气,此二者标本同气,故当从本,即阳明燥金从中气而化湿土。后经历代医家对其研究的深入,认为燥与湿如阴与阳般遵循对立制约、互根互用、消长转化等规律[3]。古今医家对燥湿相混都有论述,《医碥·标本说》述“然观仲景治伤寒燥渴,反用五苓去湿……固有之矣”[4]。清代医家石寿棠在《医原》中言“阳气虚,则蒸运无力而成内湿……气结则血亦结,血结则营运不周而成内燥”及“燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布精而又化燥”[5]。姚娓教授认为在本次新冠疫情中,有一部分患者感受燥邪而伤肺,肺虚累及脾胃,脾胃运化无力则生湿,脾湿阻滞气机,日久津液输布障碍而生肺燥,从而出现燥与湿并见的表现[6]。姚娓教授认为燥与湿并非单独存在,二者互根互用、消长转化,无论在生理状态还是病理状态下,燥与湿必然同时存在于人体,生理状态下燥、湿二者处于平衡、均匀的状态,即所谓“燥湿互济”。但燥与湿的平衡、均匀状态在疾病的发生发展中被破坏,往往在患者的临床症状上出现又燥又湿,即所谓“燥湿相混”。疾病在不同的病程阶段表现出的症状特点往往随着燥、湿二者失衡、不均而变化。

2 从燥湿相混认识慢性萎缩性胃炎的主要病因病机

燥与湿本是一对相对的概念,二者如同阴阳般是可以相互转换、相互包容的,其中“燥湿相混”属于燥、湿二者失衡、不均的一种特殊状态。姚娓教授认为慢性萎缩性胃炎的病因病机在于燥湿相混,所谓燥湿相混也可称为燥湿相杂、燥湿兼杂等,多见于病机复杂的慢性疾病,即燥与湿同时出现、相互胶着的特殊病理生理阶段,二者交织错杂、相持并存。因燥与湿二者相互影响,形成恶性循环。

其人年老体虚、津液亏损,或有“伏燥”[7]内侵、正津不能输布,即如《素问·阴阳应象大论篇》中所言“燥胜则干”[2],故见胃黏膜变薄、固有腺体萎缩,脾与胃相表里,胃病及脾,脾胃受损,运化失司,则必有湿邪内生、阻滞三焦。因燥生湿,燥湿相混,而致慢性萎缩性胃炎。

其人久食肥甘厚味、辛辣之品,脾胃运化不及则湿邪内生,湿为阴邪,重浊黏滞,缠绵久长,郁而化热,遂成湿热之邪,即如《宣明方论》中所言“湿为土气,火热能生土湿……凡病湿者,多自热生”[8]。湿热之邪损伤脾胃,胃络失养,内耗津液而致腺体萎缩,津液不足则滋润濡养减退。因湿生燥,燥湿相混,而致慢性萎缩性胃炎。

3 治疗慢性萎缩性胃炎当燥湿兼顾、以平为期

脾、胃二者同居中焦,对应五行中的土行,胃为阳土,脾为阴土,胃者喜润恶燥,脾者喜燥恶湿。可以说脾胃的关系便是阴阳的关系、燥湿的关系。尤在泾在《医学读书记》中指出“土具冲和之德,乃为生物之本,冲和者,不燥不湿……使归于平也”[9]。指出脾胃在正常状态下应是“冲和”的,但当脾胃在各种病理因素影响下,阴阳、燥湿、冷热的平衡被打破,使其不“冲和”,则脾胃疾患由此而生。因此,治疗脾胃病,应以平为期,燥湿兼顾。白长川教授针对脾胃病提出“脾恶湿更恶燥”的观点,即湿邪困遏会导致脾运化功能受损,但燥湿太过亦会耗损脾阴,强调治疗时不宜过用苦寒、苦燥、温燥等药,应燥湿兼顾以防化燥损伤脾阴[10]。姚娓教授跟随白长川教授学习多年,诊疗中既重视脾阴又从整体把握患者的燥湿平衡,用药考虑燥湿兼顾、以平为期,临床中慎用苦燥、甘润之品;应用燥湿之品时同时重用生白术,燥湿之余又可甘润。

4 姚娓教授治疗慢性萎缩性胃炎案例举隅

患者,女,38岁。2021年10月11日初诊。主诉:胃肠不适半年,加重伴疼痛、腹胀1周。平素胃肠功能不佳,半年前出现双胁下阵痛,进食多则腹胀,饮食不适则反酸、干呕。2021年5月胃镜示:慢性萎缩性胃炎,直、乙结肠炎症改变。口服雷贝拉唑等药物,症状有所改善,停药则症状反复,自觉总有便意,大便细,量少,1天2次。刻下见:双胁下阵痛,腹胀、反酸。舌淡偏红,苔白,有齿痕,体胖大。脉弦滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:胃痞,证属脾胃虚弱、土虚木乘。法当健脾疏肝,方以枳实消痞丸合六君子汤加减。处方:党参10 g,茯苓10 g,白术15 g,炙甘草10 g,陈皮15 g,清半夏10 g,木香5 g,麸炒枳实10 g,厚朴15 g,炒鸡内金25 g,焦六神曲10 g,炒麦芽10 g,佛手10 g,紫苏梗10 g,海螵蛸25 g,浙贝母5 g,蒲公英10 g,炮姜5 g,鸡血藤25 g,醋青皮6 g。中药7剂,水煎服,日1剂,日2次口服。

2021年10月18日二诊,服药第二天觉胃部舒适,双胁下阵痛好转,第三天症状反复,第四天出现胸闷气短。现胁下痛、腹胀减轻。舌淡偏红苔白,有齿痕,体胖大。效不更方,药物剂量略有更改,再予前方7剂。

2021年10月25日三诊,服药2周,胸闷气短明显好转,胁下阵痛消失,消化不良仍有,腹胀程度减轻,反酸缓解。效不更方,再予前方7剂。

后坚持服药,至五诊症状消失,近半年未复发。

按语:患者平素胃肠功能不佳,考虑为素体脾虚,进食多则腹胀,饮食不适则反酸、干呕,便细、量少等症为脾胃虚弱、略有胃肠津亏之燥象;而总有便意、舌体胖大、有齿痕、脉象偏滑为运化无权、湿邪内生之湿象,燥象与湿象并见考虑为脾胃虚弱、燥湿相混。土虚则木乘,故见双胁下串痛,脉象弦细。方中枳实、厚朴行气消痞除满,半夏、炮姜辛温和胃。党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏合为六君子汤,可益气健脾。鸡内金、神曲、麦芽同炒用,合为焦三仙以健脾消食。木香、佛手、紫苏梗、鸡血藤、醋青皮、蒲公英同用以疏肝清热,行气活血。海螵蛸、浙贝母可治胃脘疼痛、泛吐酸水。诸药合用以达健脾疏肝之效。姚娓教授用药遣方关注患者体内燥与湿的关系,以平为期,本方中在枳实消痞丸原方基础上去黄连,因黄连过于苦寒燥湿且患者已略有燥象,用之恐伤脾胃,以至燥象更甚;白术、陈皮、半夏、佛手之品均有燥湿、利湿之效,以除患者运化无权之湿象;但白术生用有取其滋润之意,以除患者之胃肠津亏之燥象,燥湿兼顾,故患者五诊乃愈。

5 结语

目前虽尚未有明确从燥湿相混论治慢性萎缩性胃炎的文献,但诸多医家在治疗脾胃疾病的用药遣方及理论思想中已体现燥湿兼顾、以平为期的特点,且慢性萎缩性胃炎发生发展中或因燥生湿,或因湿生燥,其最终结果必是燥湿相混。慢性萎缩性胃炎被视作一种癌前病变,而“燥湿相混”被认为是贯穿癌症始终的主要病机,阴虚内燥与痰浊水湿并见是其临床特点[11],慢性萎缩性胃炎转化为胃癌的关键可能在于此。因此姚娓教授提出慢性萎缩性胃炎的病因病机在于燥湿相混,临床治疗此类疾病应谨慎把握燥与湿的平衡,燥湿兼顾,以平为期。