谢晶日教授辨治溃疡性结肠炎经验探析❋

饶显俊,曲天娇,张曦丹,刘思邈,谢晶日

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨 150040)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因不明,与肠道免疫失衡有关的炎症性肠病,其慢性炎症和溃疡可连续性、弥漫性地分布于直肠和全结肠[1]。迁延反复的腹泻、黏液脓血便以及腹痛是UC的典型症状,西医主要采用控制炎症、对症处理以及手术治疗等方式,疗效有限,患者症状反复发作在临床屡见不鲜。在中医学中,并无UC这一病名,根据其典型症状可将其划分到中医的“痢疾”“便血”“肠癖”“泄泻”范畴。中医药的个体化治疗方案在减轻患者临床症状、促进肠黏膜愈合以及改善患者远期预后等方面优势突出[2]。

1 溃疡性结肠炎的“两分辨证法”

谢晶日认为UC属本虚标实、寒热错杂之证,临床如何准确辨证是决定治疗效果的先决条件,故提出“两分辨证法”:辨活动期、缓解期;辨虚证、实证;辨寒证、热证;辨气分、血分;辨起病脏腑。既首明分期,断虚实;次定脏腑,辨气血。以简驭繁,明确病机。辨证准确,方能有的放矢,用药精当。

1.1 明分期,断虚实

UC按病程可分为活动期和缓解期,分期不同,主症各异,病势缓急不同。UC活动期以实证为主,多伴湿热、血热之象。多因饮食不节,越脾胃运化之能;或因七情所伤,肝郁克伐脾土。导致脾胃受损,运化失司,湿浊内生,蕴于肠腑,日久化热,湿热搏结,损伤肠络,肉腐成疡,故可见泻势急骤,便下赤白脓血,黄褐而臭。湿热郁滞中焦,肠腑传导不利,不通则痛,故可见脘腹疼痛。活动期患者病势急,脓血多、腹痛剧、便次频,治疗当以“急则治其标”为原则,实者泻之,热者清之,以达到清热利湿,凉血止痢的目的。

UC缓解期以虚证为主,多伴寒象,多因UC活动期失治误治所致,此期患者病情迁延反复,病程较长,日久病变由脾及肾,由后天累及先天,临证多见便下白色黏冻,或便质清稀夹有不消化食物,血色紫暗量少,脘腹冷痛,喜温喜按,乏力倦怠等脾肾阳虚夹湿证。缓解期患者病势较缓,脓血少、腹痛轻,以慢性腹泻为主,治疗当以“缓则治其本”为原则。虚者补之,寒者温之,以达到温补脾肾,收敛固摄的目的。

1.2 定脏腑,辨气血

UC起病之源有肝、脾、肾之分,脏腑不同,兼证各异。谢晶日善于运用脏腑辨证,认为三脏以脾为主,脾失健运,湿浊不化作为核心病机贯穿于UC的各个阶段,正如《景岳全书·泻泄》云“泄泻之本,无不由于脾胃”[3]539。治疗须将健脾化湿贯穿始终。病发于肝者,多由情志不调所致,现代人群生活节奏快、工作学习压力大,难以积极调节,日久郁伤肝气,肝郁克脾[4]。临证可见精神抑郁或烦躁易怒、胁肋胀痛、食少纳呆、腹痛腹泻等肝脾同病的证候。正如《素问·至真要大论篇》云“厥阴之胜……肠鸣飧泄,少腹痛”。治疗当以疏肝健脾为要,肝气疏则不至伐脾,脾气健则肝木无由以克之。病发于肾者,多由久病迁延,由脾及肾,损伤肾阳所致,正如《医宗必读·痢疾》中云“是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者”[5]。此时仅用化湿之法难以止泻,当以温补命门之火为要,补火以暖土,肾阳足则脾阳复、湿浊除。

谢晶日认为邪气有在气在血之别,临证要根据患者主证差异灵活选择治法。邪在气分者,多以里急后重为特征表现,可伴见脘腹胀满,腹部走窜痛等气滞之象,治疗当以行气为先;邪在血分者,多以黏液脓血便为特征表现,可伴见腹内包块,压痛明显,痛处不移,舌紫暗等血瘀之象,治疗当以活血为要。气滞血瘀并见者,当以行气为主,化瘀为辅,气为血之帅,气行则血行。若气滞未除,但见有瘀血之象,便用大量活血药,反有耗气之弊,气虚则血行乏力,瘀滞脉内,活血之法亦难奏效。

2 临证治疗特色

2.1 清热化湿、调气行血为先

谢晶日临证发现UC活动期胃肠湿热者十之八九,无论是脾胃内伤,湿浊郁久化热,还是外感湿热直中脾胃,皆可导致湿热熏蒸肠腑,气血瘀阻肠络,日久血败肉腐,便下黏液脓血。正如《类证治裁》云“症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,类糟粕积滞,进入大小腑,倾刮脂液,化脓血下注”[6]。且湿热伏邪蕴于肠络,日久有癌变风险[7]。谢晶日认为UC活动期核心病机为:湿热熏蒸、气血失和。当以清热化湿、调气行血为治法。祛湿善联用燥湿、胜湿、化湿、渗湿四法,其中以燥湿法为主,多以“三黄”(黄芩、黄连、黄柏)同用,“三黄”苦能燥湿,寒能清热,若湿热较重者,可酌情加用苦参、秦皮以增强清热燥湿之力。《素问·风论篇》云“久风入中,则为肠风飧泄”。风邪常携湿邪为患,侵犯肠腑,故常在燥湿的基础上加用荆芥、防风等风药以祛风胜湿,风湿除则飧泄自止。若兼见湿郁不振,呕恶纳呆等湿邪困脾的证候,则加用广藿香、佩兰、苍术、砂仁以芳香化湿。此外常加用猪苓、茯苓、泽泻等利水渗湿药,取五苓散之意,导湿邪从小便而出,同时有利小便以实大便之功。祛湿四法各有侧重,契合病机,随症加减,往往投之即效。

《素问病机气宜保命集》云“调气则后重自除,行血则便脓自愈”[8]。谢晶日曾提出“无积不成痢”[9]的学术观点,临证以“实则泻之”为原则,以“通因通用”为治法,常在行气的基础上合用通腹法以消积止痢,临证善以枳壳、厚朴、木香、槟榔四药同用以行气通腹,排除肠腑积滞,积滞消则腹气通,腹气通则后重自除。UC病程较长,久病入络,痼疾必瘀,活动期气滞、湿热、食积等病理产物阻滞胃络,可导致血行不畅,因实致瘀;缓解期气虚无力行血,可导致血滞脉内,因虚致瘀。皆可导致瘀血阻络,新血难生,黏膜失于濡养,肉腐成疡。活动期常以川芎为君以活血行气止痛,以乳香、没药二药同用为臣,既有加强川芎化瘀止痛之力,又有生肌敛疡之功。缓解期常以黄芪为君以补气养血,以当归为臣补血活血,宗气足可推动血液运行,则脉中瘀血可除。若兼见身热、皮肤潮红、血色深红等血热证候,多为血瘀日久化热,治宜凉血活血,常加用牡丹皮、赤芍以清热凉血、活血散瘀。UC患者局部黏膜血络破损,仅用活血药往往有加重出血之弊,脓血较重者则配伍使用血余炭、仙鹤草以收敛止血。脓血较轻者则使用三七以化瘀止血,现代药理研究证实三七可促进肠道黏膜炎症的吸收与溃疡的愈合[10]。诸药相合,以期达到行血则便脓自愈的目的。

2.2 敛疮生肌、内外同治为要

UC以肠黏膜糜烂溃疡为病理基础,故需在行气活血的基础上敛疮生肌,一攻一敛,方能祛瘀生新。谢晶日常将白及、白蔹作为对药使用,谓之“二白”,白及善收敛止血、消肿生肌,《本草原始》云“白及主治痈肿恶疮败疽,伤阴死肌”[11]。白蔹善解毒消痈,敛疮生肌,《神农本草经》云“白蔹,主痈肿、疽、疮”[12]。再辅以儿茶、血竭等止血敛疮之品,有疗内痈、敛疮面之奇效。此外谢晶日常采用内外结合的治疗手段,以中药保留灌肠配合内服汤剂进行治疗,使药物不经肝肠循环,直接作用于结肠、直肠的溃疡面。能有效控制肠黏膜炎症反应、改善肠黏膜微循环、增加肉芽组织血供,从而促进溃疡面的愈合。自创溃结灌肠方:黄柏30 g,苦参25 g,马齿苋25 g,血竭15 g,仙鹤草15 g,白及15 g。方中以黄柏为君,辅以苦参、马齿苋以清热燥湿解毒,现代药理研究证实,黄柏中的小檗碱能有效抑制炎症因子释放,减轻肠道黏膜炎症反应[13]。以血竭、仙鹤草、白及止血敛疮生肌。活动期脓血明显者,加用血余炭以收敛止血;缓解期便次频者则加入五味子、五倍子以涩肠止泻。灌肠方法:将以上药物煎取浓汁150 mL,待药液冷却至37～39 ℃时,嘱患者保持膝胸位,将肛管插入20～25 cm,将药液缓慢注入。药液需在肠道保留1小时,嘱患者15分钟改变一次体位,使药液与肠壁充分接触。活动期每日2次,缓解期2日1次,疗程为4～8周。

2.3 肝脾同调、攻补兼施为恒

谢晶日认为UC发病率居高不下与情志和饮食因素密切相关,肝脾同病是当前UC发病的一大特征。无论是情志不调,肝失疏泄,木郁克土,运化失司;抑或是饮食不节,脾胃虚损,土虚木乘,运化失职,皆可导致水谷不化,湿浊内停,郁久化热,气滞、湿热搏结肠中,损伤肠络,日久肉腐成疡而罹患UC。正如《景岳全书》云“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃……此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然”[3]543。谢晶日临证善肝脾同调,攻补兼施以杜UC发病之源。肝气郁滞者常以柴胡、香橼、香附三药合用疏肝理气,气郁较重者则加用枳壳、青皮以疏肝破气;肝阴不足者常以白芍、熟地黄、女贞子养阴柔肝;脾胃气虚者则以黄芪、党参、白术益气健脾。久病由脾及肾,导致脾肾两虚者,当补火以暖土,加附子、补骨脂、肉豆蔻以温肾暖脾止泻。此外攻补兼施法还体现在分期论治上,谢晶日认为活动期当以祛邪为主,辅以扶正;缓解期要以扶正固摄为要,辅以攻邪,勿犯虚虚实实之戒。如便次增多为UC活动期的主要症状之一,切忌不明病机,在此期大量使用收敛固摄药物,否则虽可止一时之泄泻,但难免有闭门留寇之嫌,导致气湿瘀等实邪搏结于内,一方面损伤肠络,不日脓血复现,且来势急骤;另一方面实邪阻滞肠腑,不通则痛,临床常见便减痛增之症,最终导致患者病情迁延反复,此为医家之过也。临证当先明分期,断虚实,活用虚实补泻之法,虚则补之,实则泻之,攻补兼施,勿令误也。

3 验案举隅

患者,男,60岁,2021年5月6日初诊。主诉:腹泻、腹痛伴黏液脓血便3年,加重2月。患者自述3年前因饮食不节出现腹痛伴黏液脓血便,3～4次/日,在当地医院诊断为溃疡性结肠炎,口服美沙拉嗪、泼尼松配合地塞米松、普鲁卡因灌肠治疗后症状缓解,此后每因精神紧张、饮食不节发作,病情迁延反复,患者心理压力较大。2月前因食油腻,诸症加重,口服上述药物无效,故来门诊就诊。现症见:腹部刺痛拒按,痛处固定,黏液脓血便,赤多白少,日5～6次,伴里急后重,情志抑郁,嗳气不舒,腹胀纳呆,舌质暗红,苔黄腻,脉滑数有力。电子结肠镜示:乙状结肠、直肠黏膜多发糜烂、溃疡。病理报告提示:慢性中度结肠炎,中度活动性。西医诊断:溃疡性结肠炎(活动期),中医诊断:痢疾(大肠湿热兼气滞血瘀型),治法:疏肝理脾,清热利湿,调气行血。口服方:柴胡15 g,香橼10 g,香附10 g,黄连15 g,黄柏15 g,白头翁10 g,苍术10 g,砂仁10 g,木香10 g,槟榔10 g,川芎10 g,乳香10 g,没药10 g,三七15 g,白及15 g,白蔹15 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。灌肠方:黄柏30 g,苦参25 g,马齿苋25 g,血竭15 g,仙鹤草15 g,白及15 g,血余炭15 g。28剂,水煎至150 mL,日两剂,早晚排便后灌肠。

2021年5月20日二诊:服药后,腹痛缓解,脓血便减轻,便次每日3～4次,仍有腹胀纳呆、里急后重症状,原口服方加用山楂10 g、枳壳10 g、厚朴10 g以健脾消食,行气导滞。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。灌肠方28剂,水煎至150 mL,日两剂,早晚排便后灌肠。

2021年6月3日三诊:诸症明显缓解,腹痛、黏液脓血便几近消失,便次每日2～3次,口服方去黄连、黄柏以免苦寒伤中,加黄芪、白术健脾和胃,加儿茶10 g以增其敛疮生肌之力,加快溃疡面愈合。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。灌肠方去黄柏、苦参,7剂,水煎至150 mL,两日1剂,临睡前排便后灌肠。嘱患者调情志、节饮食。此后随诊1年,未见复发。

按语:本例患者平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,日久损伤脾胃,导致湿浊不化,蕴久化热,湿热搏结肠腑,损伤肠络,气血凝滞,肉腐成疡。因此临证可见腹部刺痛,黏液脓血便,里急后重,舌紫暗,苔黄腻,脉滑数有力等湿热蕴肠、气滞血瘀的证候。患者症状迁延反复,导致其心理压力巨大,肝气郁结不舒,木郁克土,进一步损伤脾胃,加重病情。出现嗳气不舒,腹胀纳呆等证候。谢晶日辨证首明分期、断虚实,该患腹痛剧、脓血重、便次频、苔黄腻,属UC活动期——湿热蕴结,气血瘀滞证。次定脏腑,辨气血,该患饮食不节为发病之因,肝气郁滞为病进之助,病位在肝脾,主症结合舌脉,诊断为气血同病之证,故当疏肝理脾,清热利湿,调气行血,用口服汤剂加药物灌肠的方式进行内外结合治疗,口服方以柴胡、香橼、香附三药同用疏肝理气;以黄连、黄柏、白头翁清热化湿;以苍术、砂仁醒脾化湿;以木香、槟榔行气通腹;以川芎、炙乳香、炙没药同用活血化瘀止痛;以三七化瘀止血,防止活血太过导致出血;以白及、白蔹合用敛疮生肌。灌肠方以川黄柏、苦参、马齿苋清热利湿,以血竭、仙鹤草、白及、血余炭四药合用以止血敛疮生肌。二诊时腹痛、腹泻、黏液脓血便等主症均已缓解,但仍有肠腑气滞之象,故加用山楂、枳壳、厚朴以健脾消食,行气导滞。三诊时诸症已近痊愈,谢晶日认为病情已到了邪退正复的阶段,要注意固护正气,攻补兼施,故口服方去黄连、黄柏以免苦寒伤中,加黄芪、白术健脾和胃,正气足则邪不可干也。加儿茶加快溃疡面愈合。灌肠方去黄柏、苦参,减其苦寒之性,同时将用药频率由每日两次减为两日一次,以免病轻药重,伤及正气。同时嘱患者调情志,节饮食,以免复发。

4 结语

谢晶日认为UC病程较长,病因病机复杂,如何准确辨证是决定治疗效果的先决条件,因此提出以“两分法”辨证:辨活动期、缓解期;辨虚证、实证;辨寒证、热证;辨气分、血分,同时结合脏腑特点,从病期、病性、病位等方面着手以指导用药。本病多为虚实夹杂之证,治疗以分期论治和分脏腑论治为主,活动期邪正相争,以湿热蕴结、气血瘀阻为主要病机,病位多在肝脾,病性多为实证,治疗当以疏肝理脾、清热利湿、调气行血为要;缓解期邪去正衰,以脾肾两虚、固摄失职为主要病机,病位多在脾肾,病性多为虚证,治疗当以温补脾肾、涩肠止泻为要。谢晶日强调临证用药当先明虚实主次后定攻补之法,如活动期不可妄用涩法,以免闭门留寇,加重病情。同时配合使用敛疮生肌、祛瘀生新等治疗方法,并且以口服汤药联合灌肠,内外同治,使药物能直达病所,从而加快溃疡创面的修复。几大治法配合应用,以期达到患者症状痊愈和内镜下黏膜痊愈的两大治疗目的。谢晶日认为慢性消化系统疾病,复发之因不外乎饮食与情志。提出三分靠治、七分靠养、防治结合的原则,待患者诸症好转后,必反复叮嘱其调情志、节饮食,并将饮食忌宜录于纸上,患者多获良效。