基于《黄帝内经》“营卫倾移”理论探讨妇科癥瘕的辨治❋

李 奕,张传龙,庞 博,王擎擎

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

癥瘕是中医特有的病证概念,与积、聚、肿、瘤、癌之概念各有所通,其病名首见于《神农本草经·总论》,其言“恶饮,癖食,坚积,癥瘕”[1]。妇科癥瘕是指妇人胞内或满或胀或痛甚则伴有出血的成实有形积块,是妇科常见与多发的病证,现代医学分类的子宫内膜异位性疾病、子宫肌瘤、卵巢癌、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕等都可归纳为妇科癥瘕范畴[2]。癥瘕为病,病位较深,病程较长,病机复杂,其发生本于机体受邪,是邪气久客脏腑羁于经脉,其本在气,其末在瘀、在水、在寒,本质属营卫失调、虚处留邪。本研究基于《黄帝内经》营卫倾移的思维视角,从营卫的态势、位置、动静、顺逆等角度分析探讨妇科癥瘕的中医理论机制,以期回归中医证治本源,为临床遣方用药提供经典理论依据和思路。

1 营卫倾移的内涵

《说文解字》言“倾,仄也”[3]。《国语》言“移,徙也,动也”[4],倾移即倾覆转移、背离偏离之意。“营卫倾移”理论始见于《黄帝内经》,《素问·离合真邪论篇》言“经言气之盛衰,左右倾移,以上调下,以左调右,有余不足,补泻于荥输,余知之矣。此皆荣卫之倾移,虚实之所生”,指出营卫的倾移可影响机体虚实的变化、气血的盛衰。营卫作为来自水谷精微的养化之气,在生理状态下,营气内注于脉,行于脉中,化而为血荣养周身,卫气循于皮肤之中,胸腹之间,发挥抵御外邪、温养周身的功用,营气内和于卫,卫气外固于营[5],这是营卫二气交互感应、协调运行,实现机体物质代谢、能量转化的基础。而于病理状态中,由营卫内在的态势、位置、动静、顺逆的变化是导致癥瘕内生的发病基础。营卫倾移分属态势,在内外异常环境的刺激下,卫气奋起抗邪,营卫相随的状态被打破,营卫关联不能维系,是言营卫不和病理;分属位置,营卫“流行不止,环周不休”,若其分布异常,则出现机体局部偏盛偏衰的异常改变,是言营卫循行病理;分属动静,由卫闭营郁、营气涩滞引发的局部功能失司,致营卫不能和调五脏、护卫周身、滋养四肢百骸,是言营卫的功能病理;分属顺逆,“逆其气则病,从其气则愈”,营卫二气失于衡铨,是言营卫的失衡病理。《灵枢·营卫生会》言“营气衰少,卫气内伐”。由态势、位置、动静、顺逆引发的营卫失常、癥瘕变生是以卫气为主导,以营气为主因的病理变化[6],因此整体上营卫倾移存在四端改变,治疗上应据其性质、阶段之不同,各有侧重。

2 营卫倾移与癥瘕形成

2.1 营气不从,逆于肉理,瘀而化癥

《素问·生气通天论篇》言“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”。营卫二气相随,则气血自和,以营气为主导的营养系统与以卫气为主导的人体防御系统可协同完成人体各项生命活动。《灵枢·百病始生》言“积之始生,得寒乃生,厥乃成积”,当外邪干犯机体,外袭肌表内攻脏腑,卫气则出表抗邪,若正胜邪退卫气还复,则营卫亦可相随发挥正常的生理功能;若邪毒鸱张,正不抗邪,则卫气受损失于固护,以寒邪为主因的邪气内侵,致使寒毒外闭卫气,内凝血脉。《妇人规》言“妇人作癥,其证或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒……总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣”[7]。妇女以血为本,营血周行不畅,逆则血留,瘀血生,营气不从,反逆肉理,癥瘕成。现代研究认为,小分子营养物质(精气者,归属营气)可显著提高免疫细胞(骠疾者,归属卫气)的免疫清除功能,营卫是机体重要的免疫防线,其与神经-内分泌-免疫网络相关,具有调控自主神经、干预应激状态的作用[8-9]。我们认为由营气不从介导的能量代谢失常与妇科癥瘕炎症微环境相关,营卫的态势失度、位置异变,造成局部营气的过度供给,邪有所系,瘀而内着,日久化瘀致妇女胞中癥瘕变生。

2.2 荣气涩滞,焦阻气遏,结而成积

三焦与营卫之气的交互是双向传递的过程,于营卫而言,三焦是营卫的化生之所,“营出于中焦,卫出于上焦”(《灵枢·营卫生会》),由中焦的“受气取汁”可化生营血。三焦是水、谷、气共同运行的道路,有通行诸气(宗气、营卫之气、元气、津气、精气),转输传化水液及谷粕的作用。于三焦而言,其为有形脏器,是一种特殊膜结构系统,卫气营血的不断气化可维系三焦形态[10]。《金匮要略·中风历节病》言“荣气不通,卫不独行,荣卫倶微,三焦无所御”。《中藏经》言“三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也”[11]。当营卫动静失常,卫气闭郁,荣气涩滞,气化功能减退,则三焦易发生气郁改变,亦无法发挥正常抗邪功能。《医学正传·郁》言“气郁而湿滞”[12],水湿等病理产物渐至蓄积,日久则化生癥瘕肿物。从辨病位的角度分析,妇科癥瘕是三焦气机升降失司,属气遏三焦,阻于下焦的病证,《医学衷中参西录》明言妇女癥瘕是冷积结于下焦,致气血紊乱而成[13]。此外三焦结聚亦有气与血结、水与气结、水与血结之不同。综合而言,其有水道、气道、火道之异变,无论是水道之变引发的水液输注失常,气道之变引发的元真不畅,还是火道之变引发的痰毒流窜,此皆是妇科癥瘕重要的诱发因素。

2.3 营气内耗,奇经虚损,癥瘕自成

《临证指南医案》言“任脉为病……癥瘕积聚”[14]。对于妇女盆腔内的积块而言,冲任二脉的损伤是癥瘕发病的关键因素。情志的异常波动对卫气的影响较为显著,卫气具有剽悍滑利的运动属性,易受人体情志影响。若妇女肝失疏泄、恚怒伤肝,或精神抑郁、忧思过度,则卫气稽留不行,致使营气内亏、内耗,在程度上可归属“卫强营弱”,即发生营卫的顺逆失谐、平衡失调,阴血亏虚不能下注冲任甚则变生虚热直犯冲任[15],热灼而血瘀,奇经虚损则络血难注胞宫,血脉失于温运,胞宫久亏,虚处留邪。有学者认为,这是发生形神之间的连锁损伤,即形气神相失,内环境稳态失衡的结果[16]。基于微观辨证的视角[17-18],认为不良情志因素(慢性心理应激)的改变可使机体神经内分泌、血清免疫相关细胞因子、肠道菌群、物质代谢、氧化应激等因素紊乱,这常常是癥瘕演进为恶性肿瘤的生物学表现。《难经·二十七难》言“沟渠满溢,流于深湖……而人脉隆盛,入于八脉而不环周”[19]。十二正经如同沟渠,奇经则如深湖,“冲为血海”“任主胞胎”冲任二脉以血为主,血满则脉盛,血虚则脉微。由营气内损、营血暗耗导致的奇经虚损,必然招致有形之邪趁虚而犯瘀阻脉络,出现癥瘕变生[20]。

3 基于营卫倾移探讨调营卫、畅三焦、通奇经在癥瘕中辨治

《黄帝内经》中详言营卫失谐有七种形式[21],即营卫留止、营衰卫伐、营卫虚衰、卫气独留、邪客经脉,营卫相扰、营气循脉,卫气反然、营卫循道,邪气侵扰。我们总结其变动是为营卫态势之不谐、位置之倾移、动静之偏颇、顺逆之失衡。着眼于营卫倾移下妇科癥瘕发病营卫不和、焦阻气遏、奇经虚损的关键病机,围绕癥瘕“营卫不和(始生期)—气水瘀互结(成实期)—虚处留邪(演进期)—虚损劳衰(恶病质)”的演进变化,据气血不和、气水不和、水血不和之核心机制,把握癥瘕局部属实、整体属虚,微环境炎性异化、内环境稳态失衡的发生学观念,构建“化气利水行瘀、清热解毒补虚”的癥瘕辨治基本思路,形成调和营卫、畅利三焦、通补奇经为特色的治疗思维。

3.1 调和营卫,以复平衡

团队专家全国名中医朴炳奎教授认为,恶性肿瘤发病学基础为“正气内虚”,防治核心重在“调和”,常以中医辨证论治为基础行和解营卫之法,治疗以妇科肿瘤为代表的癥瘕痼疾[22-23]。营卫相随则气血和,和则无病,在癥瘕始生阶段,其本质属机体气血不和,针对营卫倾移导致的营卫不和病机,我们认为和营卫内在之不谐,恢复气血平衡(物质平衡)、气机平衡(代谢平衡)、寒热平衡(能量平衡)是辨治妇科癥瘕的关键,营气不从可致血瘀亦可血虚,在治疗中围绕气血不和之机要,常施以桂枝汤、小建中汤行调和营卫、和其气血之法,以桂枝、芍药为组方核心,辨证施治。朴炳奎辨病上强调病证合参,治疗上强调以和为贵,用药常从三方面入手,一是和胃健脾、以滋营卫生化之源,用药如人参、太子参、黄芪、茯苓、白术等固护脾胃正气,并常配伍陈皮、木香、半夏、砂仁,取香砂六君子汤理气调和之意;二是温发卫阳,以助营卫驱散邪气,灵活选用黄芪、桂枝、党参、干姜、川芎等辛温、甘温之品,温而和之以激发卫阳,复其平衡;三是和而不同,以甄营卫顺逆之变,据癥瘕虚实之别、阶段之异,辨病分期权衡施治,邪盛者以“白英-龙葵”“藤梨根-蛇莓”“半枝莲-白花蛇舌草”“乳香-没药”“蒲公英-金荞麦-连翘”解毒消瘤平其亢逆为主,后期以山药、太子参、益智仁、肉苁蓉扶正培本复其平衡为要。

3.2 通行荣卫,畅利三焦

《金匮要略·水气病脉证并治》言“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。妇科癥瘕作为成实结块的一类病证,治疗必以通行之法,围绕荣气涩滞、焦阻气遏的病机特点,行其怫郁之气机,化其弥漫之湿浊。气无所系而瘀散,邪气则无从而起,一气周流气行则血行、气散则湿化,用药兼通行荣卫、畅利三焦,可令恶气无所遁形。我们认为在营卫倾移的病理状态下,卫气的态势改变是癥瘕变生的关键。卫气化生于中焦,上会太阴肺,下达少阴肾,卫气运行不畅,营气涩滞不行,三焦气遏不运,气不利则为水,故气与水结为病机关键。治疗上对于妇科癥瘕患者,应着眼于其病性演变,化热者予小柴胡法,化水者予四逆散法。团队专家岐黄学者花宝金教授治疗妇科癥瘕以疏利三焦为主,常以四逆散、升降散调畅三焦升降气机,射干、杏仁降散上焦之气,佩兰、砂仁、陈皮、藿香、木香醒运中焦之气,厚朴消导下焦之气,维持营卫与三焦在物质、功能、形态上的协调统一,可使上、中、下三焦气血各归其位,营卫复行如故[24]。

3.3 调治营卫,通补奇经

《王旭高临证医案》言“病根日久,损及奇经”[25]。由营卫动静、顺逆变化引发的营气内亏、营血暗耗常损及奇经,将通补奇经的治法应用于临床癥瘕辨治,每获良效,现代医家还将奇经理论推广运用,将通补奇经、固摄冲带应用于癥瘕的预后调治中[26]。对于营卫倾移损及奇经者,我们认为其病机关键在于水血不和,血不利则为水,水不利亦可变生瘀血,二者相兼互为因果,这种病理状态与癥瘕局部异常的血液供给及新生微血管相关。治疗上在遵奇经之治“其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和”大法的基础上,仍以调治营卫、通补奇经为根本原则,临床习用补虚养荣通经的方法,常以温经汤温经养血、温通经脉,血得温则行,法随证立证随法出,温经之法实为通补之法,同时抓主证选用桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等药物,以调正气补奇经亏虚。对于冲任损伤的妇女癥瘕患者,临床屡建奇功。

4 验案举隅

患者,女,38岁,2021年10月8日初诊。患者2010年月经期着凉后妇科检查发现右附件肿物,直径约12 cm,行腹腔镜卵巢囊肿剥除手术,诊断为卵巢巧克力囊肿。术后口服孕三烯酮6月余,停药后发现左侧附件肿物,直径约6 cm,未予治疗,2020年4月超声示左侧附件肿物约2 cm×3 cm。2021年9月9日无明显诱因出现月经来潮时左下腹痛,伴头晕,9月13日月经结束左下腹疼痛不缓解,可触及包块,艾灸腹部、腰部后疼痛稍有缓解,9月17日查肿瘤标记物(阴性),9月26日就诊于廊坊市人民医院超声提示(检查号:623059):子宫后壁见低回声分别为2.1 cm×1.2 cm、1.3 cm×1.3 cm;右卵巢内见两个无回声,较大者约1.4 cm×1.0 cm;宫体左前方见无回声,大小约7.4 cm×5.7 cm,透声欠佳,周边见卵巢组织样回声,其外侧见囊性为主回声,大小约13.3 cm×5.6 cm,内见多发条状等回声分隔。考虑子宫肌瘤、右卵巢内小囊、左附件区囊肿(巧囊可能),盆腔左侧多房囊性回声,包裹积液不除外。9月28日就诊于北京协和医院妇科,建议行腹腔镜探查,为求中医药治疗来诊。

刻下症见:左下腹胀痛,头晕,纳眠可,二便调。舌暗红,脉沉。初潮12岁,5～7/25天,末次月经5天前,经量多,伴黑紫血块,痛经明显。西医诊断为子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿,中医诊断为积病,证属气机阻滞、湿瘀互结,拟调和营卫,疏畅三焦气血水并治,调治奇经(冲任)为法。方药组成:桂枝6 g,茯苓10 g,赤芍10 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,当归10 g,川芎6 g,猪苓10 g,泽泻10 g,炒白术10 g,枳壳6 g,柴胡6 g,大黄3 g,附片3 g,免煎剂14剂,日1剂,早晚分服。

2021年10月26日二诊,患者诉药后头晕症状改善,大便频次增多,粪质稀薄,时有腹痛。2021年10月21日廊坊市人民医院超声提示(检查号:631067):子宫后壁见低回声分别1.8 cm×1.6 cm×0.9 cm、0.7 cm×0.5 cm;宫体左前方见无回声,大小约6.9 cm×4.9 cm,透声差,其外侧见囊性为主回声,大小约8.5 cm×6.6 cm×3.5 cm,内见多发条状等回声分隔。患者对疗效满意,守方,加石见穿15 g,预知子15 g,予14剂,服法同前。

2022年1月2日三诊,患者诉无明显不适,2021年12月2日廊坊市人民医院超声提示(检查号:644649):子宫肌层回声不均匀,见数个低回声,较大者大小1.8 cm×1.1 cm,左附件区可探及一囊性不均质回声,大小约7.5 cm×5.3 cm,形态尚规则,透声欠佳,周边见卵巢组织样回声,包裹积液较前完全消除。患者自觉疗效显著,守方,去预知子,加猫爪草10 g、浙贝母10 g,予14剂,服法同前。

按:本案中药14剂,巧克力囊肿缩小20%,包裹积液缩小25%,28剂后包裹积液完全消除,效如桴鼓,稳定可靠。本案辨病为癥瘕,子宫肌瘤、巧克力囊肿、包裹积液是为一源三歧,病位属下焦、冲任,旁涉少阳三焦、少阴肾,胞宫发病是为冲任失职,营气不从,反逆肉理则成肌瘤、囊肿,伤在胞系则为三焦通会失司,组方以调摄营卫,行气活血利水并治,疏畅三焦为用,方选桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散、大黄附子汤加减化裁。方中大黄一是治偏侧腹痛,辛开苦降以散血结;二是参照桃核承气之少阳法,今邪在血室、肠腑之外,水与血结当归芍药法,热与血结桃核承气法,水与气结四逆散法,宿有癥病桂枝茯苓法,为痛通散之大黄附子法,为冒运散之泽泻白术法。此外据病性演变,可行变换之法,不和者是为桂枝配芍药,化水者是为桂枝配茯苓,化热者是为桂枝配大黄,成瘀者是为桂枝配桃仁,致虚者,是为桂枝配白术、附子。药味虽少却兼顾妇女奇经三焦,药仅半月却起沉疴痼疾,是言加减妙用、圆机活法,一方多法除癥散积颇合营卫症结所在,是谓法之方有尽,方之法无尽思维[27]。

5 结语

癥瘕为病,是涉及局部与整体,炎症与内环境,能量与代谢等多因素的病理改变过程,其病机有虚实之别,性质有良恶之异,病程有新久之分。围绕营卫理论在妇科癥瘕中医辨治中的具体运用,我们总结提出“营卫倾移”的本质是营卫失衡,以态势、位置、动静、顺逆的营卫倾移框架立论,构建基于三焦之郁、奇经之虚的癥瘕病机观。以化气利水行瘀、清热解毒补虚为基本辨治思路,从调营卫、畅三焦、通奇经、复平衡的视角探讨妇科癥瘕辨治,以期融贯古今癥瘕辨治思维,拓展癥瘕辨治中医临证治疗及遣方用药思路,覃思辨治理论,启新诊疗思路,阐发学术微旨,以飨同道。