基于玄府理论论治特应性皮炎❋

谢晓婷,胡文梅,王凯歌,白长川,贾爱明△

(1.大连医科大学附属第二医院中医科,辽宁大连 116023;2.大连医科大学中山学院康复学院,辽宁大连 116085;3.大连市中医医院,辽宁大连 116013)

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,以反复发作的慢性湿疹样皮疹为主要临床表现,伴有显著的皮肤干燥和瘙痒,往往合并有过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病,严重影响患者的生活质量[1]。特应性皮炎的发病与遗传和环境因素关系密切[2],目前对该病发病机制尚无确切认识,但多认为与免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素相关,治疗上以糖皮质激素、抗组胺药物、免疫抑制剂药物为主[3],但长期治疗效果不理想。应用中医药治疗特应性皮炎疗效确切且不易反复,本文基于玄府理论治疗AD的临床实践,拟探讨特应性皮炎的中医病因病机及治疗经验,以期为特应性皮炎的治疗提供新思路,并拓展玄府理论的临床应用。

1 皮肤病从玄府论治基础

“玄府”一词最早见于《黄帝内经》,《素问·水热穴论篇》言“所谓玄府者,汗空也”,首论玄府乃为汗孔。金代刘完素在此基础上继承并延伸了玄府内涵,如《素问玄机原病式·六气为病》曰“玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之”[4]29,将玄府的概念由汗孔扩展为无物不有、遍布周身的极细微结构。又曰“……有所闭塞者,不能为用也。若目无所见,耳无所闻……皮肤不仁,肠不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭密,而致气液血脉荣卫精神不能升降出入故也”[4]30,指出玄府的生理功能为主司气血津液、荣卫精神之升降出入的通路。现代医家对玄府理论学术思想进一步研究,多认为其是遍布人体的一种微观结构,如常富业等[5]认为玄府是广泛存在于机体的最微小的结构单位和功能单位,是气液运行、血气渗灌、神机运转的基本道路,推动了现代中医学玄府理论的发展。

皮肤是人体第一道防线,具有屏障功能和免疫功能,同时还有分泌、排泄、调节体温、代谢等功能,这些与中医皮肤玄府功能存在高度吻合性。而皮肤玄府功能正常,依赖于人体卫气固卫肌表、抗御外邪、主司汗孔等作用。如《灵枢·本藏》言“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也,卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”,指出卫气具有温养内外、护卫肌表、抗御外邪、开阖汗孔的功能。一方面说明卫气运行及其发挥正常功能对于玄府通畅至关重要,另一方面提示玄府通过促使卫气调和、流通气液、灌注气血、运转神机,从而使皮肤开合有序、有度,保证其功能正常。否则玄府功用异常可能导致皮肤生理功能改变进而引起皮肤疾病的发生[6],如《素问·调经论篇》有言“玄府不通,卫气不得泄越,故外热”,《素问玄机原病式》中提出热气怫郁导致玄府闭塞不通,可出现“肌肤不仁”之表现。由此可见从调节玄府开阖出发可以调控和修复皮肤的生理功能[7],将玄府理论运用于皮肤病的临床治疗,无论从传统还是现代认识均具有可行性。

2 从玄府理论认识特应性皮炎

特应性皮炎,中医将其归属于“四弯风”“胎疮”等范畴,认为其多由禀赋不耐,胎毒遗热,外感淫邪,饮食失调,致心火过胜,脾虚失运而发病[8]。白长川教授临床诊治中,引入玄府理论认识特应性皮炎,归纳本病的发病机理是先天不足,遇外感或内伤多种诱因,致热气怫郁、皮肤玄府闭塞,与肾、脾、肺密切相关,病性属本虚标实。

2.1 先天正气虚弱是发病之根本

特应性皮炎通常发病较早,婴儿期发病约占全部患者约50%[3],结合小儿“脏腑娇嫩,形气未充”的生理特点,白长川教授提出先天正气虚弱是本病发病的根本原因。最重要的是与肾气不足相关。研究发现特应性皮炎与遗传密切相关,家庭成员如有过敏性疾病病史,则会大大增加患者特应性皮炎的发病风险[9],而中医学认为,先天禀赋不足多肾虚之谓,婴幼儿期正常生理功能离不开肾气的充养及肾阳的鼓动,从而构建基础的先天免疫系统及皮肤屏障,若先天禀赋不足,肾气不充,肾阳不盛,肾精不能化气,气不能化津,从而造成气血津液不足,玄府充养不能,开阖无力,则易发为本病。其次,本病与脾胃密切相关。如李东垣在《脾胃病》言“百病皆由脾胃衰而生”[10],脾胃者,气血生化之源,脾旺气血充而荣养,则肌肤润泽,小儿脾胃生理功能尚未健旺,现代常因饮食营养过多或喂养饮食结构不当损伤脾胃,形成“滞伤脾胃”,出现脾运胃纳功能失调,进一步化生湿邪或郁热充于皮肤,从而造成皮肤玄府闭塞不通,肌肤失养而出现多种皮肤损害。除脾肾脏腑功能外,肺在本病中作用不容忽视。“肺朝百脉,输精于皮毛”,百脉朝会于肺,而通过肺宣肃功能进一步输送水谷精微以滋养皮毛,这对于玄府司开合及发挥防御功能具有重要作用,若肺气虚弱,即可致卫气生成不足,外邪乘机侵袭玄府,造成玄府闭塞不通,气机阻滞,肺失宣降,因此特应性皮炎患者常合并哮喘及过敏性鼻炎等病。可见本病与肺脾肾三脏虚损密切相关。

2.2 热气怫郁、玄府闭塞是重要发病环节

特应性皮炎的基本特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒[3]。此类临床表现均与皮肤玄府闭塞相关。皮肤玄府闭塞,不能布津疏液,致肌肤失去津液之濡润、滋养,即可表现为干燥、脱屑、甚者皲裂;或邪壅玄府,郁而化火,热气怫郁不畅,闭塞肌肤玄府,可见皮肤红斑、肿胀、局部皮温升高;玄府闭塞不畅,津液输布失司而内生水湿,湿郁化热,聚于肌表发为湿疹;至于瘙痒,亦是玄府闭塞所致,如刘完素曰“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也”[4]1,“或夏热皮肤痒,而以冷水沃之不去者,寒能收敛,腠理闭密,阳气郁结,不能散越,怫热内作故也”[4]2,明确提出火热之邪或寒邪闭表致阳气郁结,郁热内生,皆可导致瘙痒的发生。可见,玄府闭塞是特应性皮炎致病的关键环节,而热气怫郁是导致玄府闭塞的重要原因。热气怫郁与玄府闭塞二者相互影响,进而导致特应性皮炎的发生发展。

3 开通玄府法治疗特应性皮炎

白长川教授针对特应性皮炎“素体正气虚弱,热气怫郁、玄府闭塞”的基本病机,根据“玄府以通为用”“贵开忌阖”的基本特性,确立开通玄府为基本治疗原则。并指出应用开通玄府法治疗特应性皮炎,须辨证求因,从发病角度分析,“热气怫郁、玄府闭塞”与外感六淫尤其是风寒湿热、内伤饮食及情志失调均有关,初期病在气分,日久可由气及血。同时依据年龄和疾病的不同阶段,治疗上将透邪开玄、清热利湿开玄、活血化瘀开玄、补虚开玄等方法融汇贯通,使郁闭之玄府恢复通利,气、血、津、液之升降出入条畅,神机得用,则疾病易趋于康复,每每获效。

3.1 透邪开玄法

此法可应用于特应性皮炎初起或者慢性病程的急性发作期,表现为病势急骤,发病迅速,询问病史发病前常有外感之诱因。“风者,百病之长也”,余下诸邪常常依附于风邪而发病,故治疗上以外透风邪为主,多采用辛味之风药,如麻黄、柴胡、荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕等,兼驱他邪,启玄府之郁闭,予以邪气外出之通路,正如张子和《儒门事亲》所言“开玄府而逐邪气”[11],使气血宣通并无壅滞,从而截断病程或控制其发作。

3.2 清热利湿开玄法

本法适用于特应性皮炎辨证属湿热蕴结者,此证型临床上常见于急性期或亚急性期,患者平素嗜食辛辣油腻之品,多表现为反复发作的红斑、丘疹、水疱,颜色鲜红,局部可见明显渗出。湿邪与热邪常合而为病,火热邪气阻碍津液代谢则聚而生湿,水湿停聚日久可郁而化热,故治疗上应当两者兼顾,采用清热利湿法,偏热重者以石膏、牡丹皮、栀子、生地黄、赤芍、黄连、黄柏、土茯苓、茵陈等苦寒清利之品为主,偏湿重者以茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石等淡渗利湿之品为主,配合应用辛味药物,寒以清热、苦能燥湿、辛可散结,湿去热退则玄府通畅,病情缓解。

3.3 活血化瘀开玄法

特应性皮炎病情日久者,玄府长期闭塞不通,气血津液之流行受阻,气滞血瘀等新的病理因素亦随之而生,邪气积聚而难消,病机复杂,病情趋于加重难愈。临床中多表现为病程较长、病情反复,皮损见结节性痒疹,瘙痒于夜间发作或明显加重,视诊皮损部位色素沉着明显,触之局部皮肤发硬或有皮下结节形成。辨证治疗可予以活血化瘀之品,如桃仁、红花、川芎、当归、莪术等,根据“气能行血”之理论可适当配伍理气之品,如枳壳、陈皮、厚朴等,若病史提示情志因素相关可配伍香附、郁金等疏肝理气之品,气畅则血行,从而恢复玄府通畅,气血升降出入无所阻碍而达到治疗的目的。

3.4 补虚开玄法

正气虚弱玄府开阖无力,卫气不能固护于外,邪气从玄府侵袭机体闭塞玄府,同时进一步损伤正气,造成疾病迁延难愈,故特应性皮炎治疗时应注意扶助正气,可采用脏腑辨证以补虚开玄。若兼有平素畏寒肢冷、腰膝酸软、面色黧黑者,病位多在肾,可采用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等补肾扶正以开玄;若兼有纳差、食少便溏、疲乏少力、面色少华、体形瘦弱者多为中焦脾胃虚弱,可采用党参、黄芪、白术、茯苓等健脾益气以开玄;若患者平素易伤外感、汗出明显,或伴有哮喘、过敏性鼻炎等肺系疾病,则可应用玉屏风散补肺固卫以开玄。

此外,白长川老师指出,受个体体质差异及外界环境因素影响,特应性皮炎的临床表现复杂多样,治疗时可根据具体情况同时应用上述几种方法,例如辨证属外感兼里热者可采用和解法,在表透邪开玄,在里清热开玄,以增强开通玄府之效。本病呈慢性、反复性病程,故应采取系统性治疗,嘱患者在治疗期间远离外界刺激,注重患处皮肤的清洁卫生,并在症状得到有效控制后需定期予以干预以减少复发。值得强调的是,尽管针对特应性皮炎“热气怫郁、玄府闭塞”的发病关键常应用辛苦寒药物,但此类药多服久服易损伤脾阳、耗散正气,反而不利于本病康复,因此在本病治疗过程中应注意固护正气,基于体质和病情严格把控辛苦寒类药物的使用。

4 验案举隅

患者,男,22岁,2014年9月9日初诊。主诉:反复全身皮肤干燥脱屑伴瘙痒15年。现病史:患者15年前无明显诱因出现全身皮肤干燥、脱屑,伴有轻度瘙痒;2008年上述症状加重,瘙痒较前明显,伴渗出,遂就诊于北京协和医院诊断为特应性皮炎,予以口服抗组胺药物及外用糖皮质激素类药物,后症状时轻时重;今患者因病情反复为求中医药进一步治疗遂来就诊。刻下症:全身泛发红斑、丘疹,表皮干燥、脱屑,伴有剧烈瘙痒,局部有渗出,面颊部、双手指端、双踝部明显,自诉平素怕热,日间多汗,双下肢寒凉有沉重感,头晕,口干伴有灼热感,睡眠多梦,进食后腹胀。舌质暗红,苔薄,脉细。既往史:自幼过敏性鼻炎及哮喘病史,秋冬季发作频繁,近日偶遇风寒,哮喘较前加重,自觉胸闷、气短。2010年10月20日于北京协和医院行皮肤过敏实验:尘土(+++)、尘螨(++++)。中医诊断:四弯风病,辨证属湿热郁闭玄府;西医诊断:特应性皮炎,治以清利湿热,透邪开玄,处方:小柴胡汤合麻黄汤加减,方药:柴胡15 g,黄芩9 g,清半夏9 g,党参30 g,炙麻黄3 g,杏仁15 g,生石膏(先煎)25 g,炙甘草9 g,生姜9 g,大枣12 g,生白术15 g,焦栀子10 g,生地黄25 g,防风15 g,僵蚕20,苦参10 g,白鲜皮25 g,白蒺藜25 g,厚朴15 g,当归15 g,赤芍15 g,川芎5 g,炮附子5 g。14剂,日一剂,早晚饭后温服。

2014年9月23日二诊:周身红斑、丘疹较前消退,瘙痒及渗出减轻。仍有皮肤干燥、脱屑,左手指端渗出明显,仅遗口周皮肤瘙痒难忍,诉近日纳差。舌脉同前。处方:前方基础上加连翘10 g、竹叶10 g、川黄连5 g、板蓝根15 g、陈皮25 g,生石膏由25 g增至35 g,继服16剂。

2014年10月9日三诊:既往红斑、丘疹逐渐消退,皮肤干燥、脱屑范围缩小,尚余颜面部、双手关节、腰部及双腘窝处夜间瘙痒明显,影响睡眠;哮喘夜间发作,觉胸闷、气短。舌红,少苔,脉弦细。处方:前方易小柴胡汤为血府逐瘀汤,方中加红花15 g,枳壳15 g,桔梗9 g,牛膝9 g,继服14剂。

2014年10月21日四诊:红斑、丘疹均消失,表皮光滑,无明显渗出,偶有轻度瘙痒,目睛发黄,午后轰热汗出。舌红,苔薄黄,脉弦细。方药:前方加茵陈15 g,继服14剂,服药后仅遗皮损部位色素沉着,余无不适,遂停药,追访半年无明显复发。

按语:本例患者因正虚邪侵、玄府闭塞而发病。肺脾虚弱,玄府开阖失司,卫外不固,肺气不利,故见稍感外邪即鼻炎、哮喘发作;邪气侵袭导致热气怫郁,肌肤玄府闭塞,故见皮肤干燥脱屑、瘙痒、红斑、渗出等多种病变;湿热怫郁于胃肠,玄府气液不得宣通,则见食后腹胀、头晕、口干、口中灼热;郁热在里不得发越则见怕热,后又见目睛发黄;玄府开阖失常,津液外泄则见汗出;久病玄府闭塞、气血不畅,则舌质暗红。治以清热利湿、透邪补虚等方法开通玄府,以麻黄汤合小柴胡汤佐以僵蚕、防风外透邪气,重用石膏,并加用栀子、生地黄、赤芍等品,盖因《素问玄机原病式》中言,“且如一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也。如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药,皆能开发郁结,以其本热,故得寒则散也”[4]9,以寒药散怫郁之热气从而使玄府通畅;佐以小剂量附子,尚有“夫辛甘热药皆能发散者,以力强开冲也”[4]9之义;瘙痒明显,故加苦参、白鲜皮、白蒺藜增强止痒之功;以党参、白术之类配伍,扶助正气同时固护脾胃;本例中患病已久,玄府长期闭塞不通,气血凝滞,故加用厚朴、当归、川芎等品。二诊时湿热之象仍在,故加用清热利湿之品,并增陈皮加强健运脾胃之功。三诊时热入血分之象明显,则易方为血府逐瘀汤活血化瘀以开玄。四诊时皮损好转,守前方加茵陈以利湿退黄。全方以开通玄府为主,兼以温肾健脾,注重固护正气,取得良好疗效。

5 结语

特应性皮炎的病因及发病机制复杂,从玄府理论探讨特应性皮炎的发生发展,可为其临床治疗提供新思路和新手段,达到缓解症状、减少复发、提高患者生存质量的目的,同时也可促进玄府理论创新发展,更广泛地应用于指导临床疾病诊疗。