基于治未病探讨化湿解毒防治胃癌癌前病变理论研究 *

周晓青 唐盈盈 陈凯莉 裘生梁

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学第一附属医院/浙江省中医院中医内科，浙江 杭州 310006）

随着社会经济发展和人口老龄化，胃癌逐渐成为全球高发的消化道恶性肿瘤［1］。针对该病，现代医学多采用手术切除、放化疗及靶向药物作为常规诊疗手段，但胃癌患者一经发现多为晚期，已丧失最佳手术时机，并且放化疗、靶向药物等具有一定毒副作用及耐药现象，治疗过程中易损伤患者正气，降低生存质量。使用医学三级预防理念诊治胃癌已得到临床认可。预防胃癌癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC），阻断其发展为胃癌，是目前临床预防医学探究的热点及难点。PLGC 病机多为邪毒内蕴，以致气血津液运行紊乱，产生痰湿、癌毒系列病理产物，蕴结于脏腑。中医药治疗胃癌具有靶点众多、低毒高效、提高生存质量等优势，但基于治未病理论，结合化湿解毒辨证防治PLGC的研究较少。故本文基于“治未病”，从“化湿解毒”角度探讨诊治PLGC的理论研究，为临床防治PLGC提供理论支持。

1 癌前病变 防治焦点

现代医学认为，胃癌演变可归为慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic costritis，CAG）、胃黏膜萎缩、肠上皮化生（Intestinal metaplasia，IM）、异型增生至胃黏膜癌变的模式。胃癌的发生与发展常经历持续多年的癌前病变，但癌前病变仅仅具备了转变成为癌症的可能性，并非所有癌前病变均会转变成癌症。我国早期胃癌检出率不足10%［2］，多数患者发现时已是进展期。中晚期胃癌治疗及预后均较差，总体5年生存率仅30%左右，且患者生存质量往往不佳［3］。因此及时有效防治PLGC 尤为重要。PLGC 是指在CAG基础上伴生的胃黏膜中、重度不完全性结肠型IM和上皮内瘤变。中医学中并没有PLGC这一病名，但根据PLGC恶心、食欲不振、脘腹胀满、形瘦乏力等临床表现，可将其归属于中医学“痞满”“胃脘痛”“胃胀”的范畴。该病病位多在脾胃，多涉及肝胆等脏腑。病程中多产生湿浊毒邪等实邪黏着，正邪交争导致后期机体往往出现正气亏虚，故由实致虚、因虚挟实往往是其病情发展的规律。《素问玄机原病式·六气为病·湿类》云：“痞与否同，不通泰也。谓精神荣卫、血气津液，出入流行之纹理闭塞”“而又湿主乎痞，以致气液不得宣通”。临床常以化湿解毒为主，辅以扶正为治则，采用化湿、渗湿、祛痰解毒、散结消瘀等方法治疗PLGC，效果颇佳［4］。

中医“治未病”理念包括未病先防、既病防变、愈后防复三个方面，具有“可行性、时代性、优越性、发展性”。将“治未病”理念应用于临床预防并治疗PLGC，是建立中医肿瘤预防新格局的关键之一。未病先防是指在PLGC发生之前预防其发生，一方面，由于疾病的发生与人体的正气和邪气密切相关，应注意调理正气，提高人体抵御邪气的能力，从而预防机体疾病的发生；另一方面，针对CAG 按照化湿解毒治则进行治疗，从而截断其向PLGC发展，有效阻止PLGC的发生。既病防变是指已经发生了PLGC，应及时治疗防止其加重并向胃癌发展。针对PLGC湿浊瘀热等病理产物的胶结不解、氤氲不散及脾胃运化功能失常的病机，尽早采用化湿解毒辅以扶持正气之法治疗，可有效阻断PLGC的发展。愈后防复指在疾病有效治疗后期，重视调理脾胃，扶持机体正气，调节阴阳平衡，有效防止PLGC复发并改善治愈患者的生存质量。

临床观察［5］发现，以维酶素为代表的西药治疗PLGC 效果一般，且存在病情不断发展的趋势；而结合清热解毒、扶正祛湿等中医药治疗，可显著改善患者症状并逆转PLGC 发展过程。故采用化湿解毒为主、扶正为辅的治则，将“治未病”理论运用到中西医防治PLGC 中，聚焦于有效阻断CAG 向PLGC 发展，对治疗PLGC，预防其向胃癌发展，有一定临床意义。

2 未病先防 养生修体

“圣人不治已病治未病”是中医的精髓理论，旨在采取养生措施以预防疾病发生。相较于诊治PLGC，养生修体预防其发生，可从根本上解决治疗胃癌的难点。PLGC 以湿毒胶着、正气亏虚为重要病机，其发生与饮食、外邪、情志、体质等因素密切相关［6］。故可从平衡饮食、规避外邪、调畅情志、改善体质等多方面进行PLGC的未病先防。

2.1 平衡饮食顾护胃气《景岳全书·反胃》有：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳……损胃气而然”，即饮食无度与偏颇可能会导致脾胃虚弱。饮食过于重口，过油、过甜等肥甘厚腻之品，往往难以消化，易损害脾胃，加重炎症反应；过食生冷则易伤脾胃之阳气，导致脾胃阳气虚衰。脾胃乃后天之本、气血生化之源，脾主升清、胃主降浊，脾胃虚弱则运化水谷精微失常，导致水饮内停，久之则痰湿自生。保持合理膳食结构，秉持“药食同源”，常食健脾养胃、化湿去浊之食物如山药、冬瓜等，顾护脾胃之气，化除体内之湿，有利于预防PLGC的发生。

2.2 规避外邪调畅情志《素问·上古天真论》记载：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，精神内守，病安从来”。现代生活快节奏、高压力，加之久坐、缺乏运动，人体多气机不畅，易导致肝气郁结，久之肝郁犯胃。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，肝主疏泄调畅气机，人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳无不依赖于气机升降出入而相互联系，维持其正常生理功能。“春三月，此谓发陈”“夏三月，此谓蕃秀”“秋三月，此谓容平”“冬三月，此谓闭藏”，顺应四时之气，保持情志舒畅，加之适度运动，调畅脾胃气机，可有效降低PLGC发病率。

2.3 改善体质调控环境《灵枢·寿夭刚柔》记载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。体质乃先天禀赋和后天获得所共成，为人们于生活、生产过程中与自然社会适应的特征，更在一定程度上体现着个体对某些病邪的易感性。唐伟等［7］通过关联数据挖掘方法发现，PLGC 患者中阳虚质、痰湿质、湿热质占比较重。阳气之虚衰、气机之不畅、水湿之重浊，均可用化湿解毒补虚类中药调理，使体质趋于平和，则“正气存内，邪不可干”。机体大环境的阴平阳秘，有利于胃肠道菌群把控的微环境趋于稳定。PLGC并非单纯局限于胃部疾病，调控机体微环境是中医预防PLGC 的核心优势［8］。中医药参与体质改善具有广谱、高效、整体性等优势，临床效果显著。

3 既病防变 化湿解毒

3.1 化湿解毒有理可依《金匮要略》记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。既病防变指对PLGC 做到早发现、早诊断、早治疗，防止其进一步向胃癌发展。中医药参与在一定程度上可逆转PLGC，从而截断其向胃癌转变。浙江省国医名师吴良村教授认为，PLGC 病位主在脾胃，邪积正虚是其根本病机，治疗时应首重呵护脾胃［9］。正虚指脾胃虚弱，升清降浊功能受阻；邪积指以湿为主的内邪凝聚，湿性重浊故有痰浊热等病理产物的胶结不解、氤氲不散，导致病情反复发作，难以痊愈。湿亦是局部肿块形成的基础［10］，花宝金教授在治疗胃癌时强调体内湿阻是PLGC 发展的核心病机［11］，故在治疗时以化湿解毒为原则，采用化湿、渗湿、祛痰解毒、散结消肿等方法。裘生梁主任中医师根据江浙温热湿浊环境，针对患者体内湿阻、脘腹不适、纳呆、苔腻、脉滑，独创化湿解毒复方，并辅以补虚治疗PLGC，临床效果颇丰。

3.2 化湿解毒有药可循在“治未病”理念指导下，运用化湿解毒补虚的治法可在多方面显著改善癌前病变的相关病理表现。临床研究发现，不同中药单体、药对、组方及其提取物在治疗PLGC 作用机制上各有优势。本文从修复胃肠黏膜、抑制幽门螺杆菌（Hp）生长、改善胆汁反流、诱导细胞凋亡四个方面，论述化湿解毒中药的作用机制。

3.2.1 修复胃肠黏膜胃黏膜的萎缩与IM 均是PLGC 不断发展的条件之一。国医大师李佃贵临床擅用化浊解毒

和胃方治疗PLGC，组方中芳香药与苦寒药并用，取芳香化湿、苦寒解毒之意，同时健脾醒胃以调畅中焦气机。方用茵陈、藿香、佩兰、云茯苓、砂仁以护胃化湿，黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、全蝎以化浊解毒，临床疗效显著。化浊解毒和胃方临床研究［4］显示，该方通过恢复胃的分泌功能、胃液正常成分及含量，修复胃黏膜-碳酸氢盐屏障，明显改善了胃黏膜循环。此方随证加减，共奏化浊解毒、和胃降逆之功。另有研究［12］表明，在化湿解毒辨证基础上，再加入活血化瘀类中药，可减少血浆内皮素（ET）含量，增加组织与血液中一氧化氮（NO）含量，从而改善胃黏膜血流，促进炎症消除和溃疡愈合。

3.2.2 抑制Hp生长我国Hp感染处理共识［13］指出，在胃黏膜萎缩和IM发生前根除Hp，更能有效降低癌变风险。风险降低的程度，取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。药理研究显示，具有清热解毒与化除湿浊功效的中药在抑制Hp生长作用上具有独特功效，如广藿香。广藿香芳香化浊，其主要活性成分广藿香醇，具有增强细胞内抗氧化酶活性、抑制胃黏膜上皮细胞促炎因子及细菌毒力因子表达的作用，可以通过调控Hp鞭毛结构基因和黏附蛋白基因表达［14］抑制Hp生长活动，减少机体免疫损伤。临床实验［15］显示，广藿香醇在中、弱酸性条件下杀菌力较强，并与时间、浓度密切相关。徐州等［16］筛选治疗脾胃病常用中药70味，通过体外Hp药物敏感性实验、敏感药物抑菌杀菌浓度测定实验等证实，Hp对17味中药敏感，对黄连高度敏感，对于黄芩、蒲公英等中药相对敏感；相关Hp敏感药物联用，可一定程度上起到增效作用。

3.2.3 改善胆汁反流胆汁反流损伤胃黏膜是IM风险因素之一［17］。临床上常用增强胃动力、吸附胆汁和保护胃黏膜的药物达到治疗目的。反流的胆汁量和持续时间以及胃黏膜的抗损伤能力，是胆汁反流造成胃黏膜损伤程度的关键因素。其中，纠正胃幽门括约肌舒缩功能障碍是根本所在。因此改善幽门括约肌功能从而减轻胆汁反流对胃黏膜的损伤，是目前临床防治PLGC的另一思路。胆汁反流可归属于中医所讲的“胃反”范畴，表现为脾胃升清降浊的异常，可由痰气、瘀血、水饮交阻导致。梁镇忠的胆胃舒膏方具有活血行气、利胆和胃之功效，临床中对于胃炎及胃癌患者均有一定疗效。实验研究［18］显示，胆胃舒膏方联合黄芪穴位注射治疗具有提升胃动素（MTL）和胃泌素（GAS）浓度的作用，可增强幽门泵活力，促进胃排空，改善胆汁反流，临床依从性好。

3.2.4 诱导细胞凋亡调控基因表达诱导其凋亡，具有部分逆转、截断PLGC 的功效。白花蛇舌草-半枝莲是清热解毒、活血化瘀的经典药对，具有消除胃黏膜炎症、抑制细胞异常增殖及新生毛细血管的生成、诱导凋亡的作用［19］。甘草的主要成分甘草总黄酮，通能过调控凋亡蛋白Bcl-2 和Bax 表达，促进胃黏膜上皮细胞正常凋亡，起到修复胃黏膜萎缩的作用［20］。生薏苡仁与瓜蒌皮药性平和，是常用的化湿解毒补虚良药，临床用药证实其可通过诱导细胞凋亡逆转腺体萎缩、IM及不典型增生［21］。

4 预后防复 补虚调平

《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。人作为有机整体，正常情况下处于阴阳动态平衡的状态。湿性黏滞重浊，往往导致本病病程迁延；加之久服化湿解毒药物，在一定程度上亦会耗伤人体的气血阴阳，使得正气虚弱，机体阴阳失衡。《灵枢·口问》言：“邪之所在，皆为不足”，正气虚衰是疾病复发的关键条件之一。因此在治疗的后期，更要注重配伍药物以扶助正气、平调阴阳，通过恢复五脏六腑的正常生理功能，来达到抵御邪气侵袭的目的。对于出现神疲乏力、少气懒言等脾胃气虚表现的患者，临床用药多辅以炙甘草以补脾益气，山药以补益脾胃，加之麦冬等药物以滋阴补益。研究［20］发现，甘草主要成分甘草总黄酮可改善胃肠激素分泌，促进黏蛋白及酸性黏蛋白的分泌，保护和修复胃黏膜上皮细胞，形成胃黏膜-碳酸氢盐屏障进而达到治疗PLGC的目的。

5 小结与展望

胃癌的形成是量变和质变的过程，在“治未病”理念指导下，防治癌前病变，切断中间环节，能有效发挥中医药践行现代医学三级预防的特色优势，即“早发现、早诊断、早治疗”，这对降低胃癌发生率具有重要的现实意义。“化湿解毒为主，辅以补虚”这一治法在临床中效果明显，但保持良好生活习惯以达“阴平阳秘”才是防治PLGC的根本所在。此外，中医药临床研究仍存在一定的诊断和疗效标准不统一、动物造模不规范、远期随访不足等问题，故在分子水平上针对中药或方剂治疗作用的靶点、相关机制及生存通路的研究仍有待挖掘，亟待大规模展开长期性、科学性的PLGC体外研究，规范临床指南并推广，为患者提供切实高效、针对性强的综合治疗。