多学科联合诊疗模式在老年髋关节置换术患者中的应用

刘丽玲 双 峰▲ 闫红莲 韩 露 赵 岚 杨 迪 彭 祥 翁土军

1.解放军联勤保障部队第九〇八医院骨科，江西南昌 330002；2.解放军总医院第四医学中心，北京 100048

随着社会人口老龄化的日益严重，老年髋部骨折的发病率也越来越高。人工髋关节置换术是骨科治疗老年髋部骨折最有效的手术，但手术对机体是一种外源性创伤，且老年髋部骨折患者由于高龄、多存在两种及以上合并症、认知能力下降、贫血等原因[1]，围手术期并发症发生率较高，不仅影响患者康复速度和生活质量，而且还带来一系列的社会经济问题[2]。因此，做好老年髋关节置换患者的围手术期管理是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科亟待解决的问题[3]。有研究认为，在住院48 h内完成手术可减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低并发症发生率[4]。而传统的急诊住院和手术流程仅由骨科医师主导，其他多学科轮番会诊评估，导致手术延迟[5]。本研究回顾性分析2017年9月至2021年10月入住解放军联勤保障部队第九〇八医院（本院）骨科366例老年髋部骨折患者的诊疗护理模式，探讨多学科联合诊疗模式在老年髋关节置换术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2021年10月本院骨科收治的366例老年髋部骨折患者进行回顾性研究，本研究经本院医学伦理委员会批准（2020LL007）。纳入标准：①年龄≥65岁；②低能量损伤的患者；③诊断为新鲜髋部骨折（包含股骨颈骨折和股骨转子骨折）的患者；④签署知情同意书自愿接受关节置换手术的患者。排除标准：①多发性骨折、假体周围骨折、肿瘤转移导致的病理性骨折患者；②严重心、肺、肝、肾功能不全的患者；③严重精神障碍或依从性差的患者；④骨折前已有相关并发症发生的患者。将实施多学科联合诊疗模式治疗的老年髋关节置换术患者197例设为联合组，男46例，女151例；年龄65～90岁，平均（74.89±7.65）岁；骨折类型：股骨颈骨折186例，股骨转子骨折11例；术前171例患者合并内科疾病。采用传统治疗模式治疗的老年髋关节置换术患者169例设为传统组，男38例，女131例；年龄65～88岁，平均（74.72±7.46）岁；骨折类型：股骨颈骨折159例，股骨转子骨折10例；术前147例合并内科疾病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

联合组实施多学科联合诊疗模式治疗。联合组由骨科的医护人员，内科、麻醉科、康复科医生，营养科的技师等多学科专业人员组成“扬帆”团队，成员分工协作共同对患者进行从入院护理、完善检查、会诊指导、手术治疗、康复锻炼到出院指导以及随访服务等连续性的护理。患者办理入院手续后列入“扬帆”联合库，入库后当日接诊的骨科医护人员重点对患者的专科情况进行精准的检查和对症处理，内科医生及时对患者的全身情况进行评估。对于有合并基础疾病的患者，由接诊的骨科医护人员通过电话、微信群等方式，及时联系“扬帆”团队里的内分泌科、心血管内科、神经内科医生等，医生获知后对患者开展相关基础疾病的诊疗，麻醉科、康复科医生制订个体化的综合诊治方案，骨科护士在营养科技师的指导下做好患者的饮食护理，与检验科、放射科开辟一个绿色通道，通过该绿色通道的老年髋部骨折患者进行检查、检验享有优先权，可以减少不必要的术前等待时间，可以及早地安排患者进行手术。术后密切观察患者的生命体征，预防性应用抗生素1 d，术后康复训练由骨科医生护士、老年医学科医生、康复科医生、营养科技师等专业人员协同指导完成，出院后骨科医护人员对患者进行定期随访并记录。

传统组采用传统治疗模式治疗。传统组患者入院后行常规检查，骨科提出初步诊疗方案，根据初步诊疗方案再次完善检查，检查有其他专科异常情况再请专科会诊后确定诊疗方案，待各项异常指标调整在控制范围内后择期进行手术治疗，术后只由骨科的医护人员进行康复锻炼的指导。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术前等待时间、手术时间、术后第一次下床活动时间；比较两组患者术后谵妄、切口感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓相关并发症的发生情况；比较两组患者术后1、3、6个月的髋关节功能Harris评分以及Barthel评分。Harris评分采用目前国内最常用的髋关节功能评估工具，包括疼痛（44分）、步态和活动功能（47分）、下肢畸形（4分）和髋关节活动范围（5分）4个维度，分值越大提示髋功能恢复越好[6]。Barthel评分选用SF-36简易生活质量量 表（the MOS item short from health survey，SF-36），共包含8个维度，得分高低与生活质量成正比[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前等待时间、手术时间、术后第一次下床活动时间比较

联合组术前等待时间、手术时间和术后第一次下床活动时间均短于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组术前等待时间、手术时间、术后第一次下床活动时间比较（ ± s）

表1 两组术前等待时间、手术时间、术后第一次下床活动时间比较（ ± s）

组别 n 术前等待时间（d）手术时间（h）术后第一次下床活动时间（h）联合组 197 1.73±0.52 79.65±12.23 24.53±4.38传统组 169 4.91±1.41 102.70±15.51 42.71±5.42 t值 -29.938 -15.906 -35.873 P值 0.002 0.000 0.000

2.2 两组术后并发症发生情况比较

术后早期相关并发症（术后谵妄、切口感染及坠积性肺炎）的发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组下肢深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组髋关节功能Harris评分比较

术前两组髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后的1、3、6个月联合组髋关节功能Harris评分高于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组髋关节功能Harris评分比较（分， ± s）

表3 两组髋关节功能Harris评分比较（分， ± s）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月联合组 19744.14±5.17 66.87±9.3274.93±10.92 89.95±4.33传统组 16943.88±5.23 57.27±9.1263.83±10.32 83.77±4.45 t值 0.167 9.922 9.943 13.439 P值 0.768 0.000 0.000 0.000

2.4 两组Barthel评分比较

术前两组Barthel评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后的1、3、6个月联合组Barthel评分高于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组Barthel评分比较（分， ± s）

表4 两组Barthel评分比较（分， ± s）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月联合组 19740.46±5.4359.92±8.45 75.78±12.3290.72±4.51传统组 16940.92±5.2454.52±8.24 68.81±8.41 83.64±7.35 t值 0.477 6.165 6.216 11.271 P值 0.634 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 多学科联合诊疗模式的概述及应用

近年来，多学科联合小组诊疗模式是一种比较流行的医学诊疗模式。目前，多学科联合诊疗模式在肿瘤学科的应用、慢性病患者的管理、肾移植疾病的诊治等方面取得了较好的效果[8]。多学科联合小组是一个多学科团队，团队成员遇有某种疑难的疾病，通过团队成员医生的深入探讨、精诚协作，科学制订有针对性的综合治疗方案，随后由单学科或多学科联合执行，达到优化患者诊疗效果，促进患者早日康复，提高患者生活质量的目的[9]。骨科发展越来越快，专业划分越来越细，老年患者数量也呈上升趋势。因此，诊疗分工越来越明确，疗效要求也越来越高。由于专业分工的不同，骨科医护人员对骨科专业以外的诊疗护理知识掌握得相对局限。研究显示，骨科患者对专业康复需求很大，尤其是老年髋关节置换术的患者，89.9%的患者需要专业的医护人员对其进行相关并发症预防知识的宣教，46.5%的患者需要专业的医护人员帮助其制订髋关节功能康复计划[10]。还有研究表明，近一半的老年髋关节置换术患者在术后疼痛、功能锻炼知识方面都比较缺乏[11]。由于疾病的复杂性和患者的特殊需求，老年髋关节置换术患者的早期康复涉及很多方面，有疼痛方面的管理、心理方面的疏导、关节功能的康复、相关并发症的预防和治疗以及营养护理等问题。因此，促进老年髋关节置换术患者的康复，亟须骨科医疗护理团队、康复医学科、内科、老年医学科等多个相关学科的配合。

3.2 多学科联合诊疗模式可缩短术前等待时间、手术时间和术后第一次下床活动的时间

老年髋部骨折的患者往往伴有糖尿病、呼吸系统疾病、高血压等慢性基础疾病。患者入院后，传统组的诊疗模式为会诊后对患者的基础疾病进行对症处理，在手术前调整好患者的基础状态，然后择期进行手术治疗[12]。虽然这种诊疗模式保证了手术的安全性，但是多次的检查会诊增加了术前的等待时间，长时间的卧床增加了肺部感染、压疮等相关并发症发生的风险。有研究显示，老年髋部骨折后在48 h内及时手术治疗对术后髋关节功能恢复及降低围手术期并发症发生率均有积极意义[13]。目前国内大部分的医院都采用传统的诊疗模式，但是对于伴有慢性基础疾病的老年髋部骨折的患者来说，传统的诊疗模式很难在48 h内完成综合会诊及手术准备工作。近年来，多学科联合小组诊疗模式在发达国家已广泛应用，在国内也逐渐流行，本院结合医院科室实际情况及老年髋部骨折患者的疾病特点，实行了以骨科医护人员为主导，与内科、麻醉科、康复科、营养科等多科室合作，成立了多学科联合诊疗小组的“扬帆”团队，对老年髋关节置换术患者进行了连续性的治疗护理。本研究结果显示，联合组患者术前等待时间、手术时间和术后第一次下床活动时间均明显短于传统组，相关并发症的发生率也有所下降。徐勇强等[14]研究结果与本研究一致。因此，运用多学科联合小组的诊疗模式能够让患者的基础疾病得到及时的处理，进入绿色通道快速开展相关检查检验可以使患者及时完善检查检验，及早接受手术治疗，而且还可以有效地控制术后相关并发症发生的风险。

3.3 多学科联合诊疗模式可加速患者髋关节功能的恢复

根据损伤愈合分期，骨科康复可分为3期，术后1～2周为急性期，术后3～8周为亚急性期，术后9～12周为中后期。医护人员会根据不同的分期进行科学的康复指导。但是，髋关节置换术患者的术后康复时间相对较长，尤其是老年患者，一般为3～6个月[15]。而术后1、3个月是老年髋关节置换术患者康复时机的转折点[16]。早期、科学、有效的康复训练是保证患者术后髋关节功能恢复的有利条件。髋关节Harris评分表可以反映患者的疼痛情况、步态的稳定程度和关节的活动功能、下肢畸形、髋关节活动范围。本研究结果显示，联合组患者术后1、3、6个月的Harris评分均高于传统组患者，与袁德敬[17]研究结果一致。这说明运用多学科联合诊疗小组的诊疗模式可根据老年髋部骨折术后阶段性康复时间的特点及患者的病情差异制订个性化的康复计划，根据个性化的康复计划进行科学的康复锻炼。患者出院后，骨科相关人员通过微信群的科普、门诊随访、定期的电话联系等多种形式对患者及家属予以有计划、有目标、有反馈的康复指导，帮助患者及家属掌握康复锻炼的技巧，提升老年髋关节置换术患者的康复锻炼水平，从而促进髋关节功能的恢复。

3.4 多学科联合诊疗模式可提高患者术后的日常生活质量

随着加速康复理念的不断深入，缓解疼痛、恢复生理功能不再是骨折患者的康复目标，促使患者获得高质量的生活越来越重要[18]。Yuasa等[19]认为，老年人骨质疏松、肌张力明显降低以及对手术的应激反应均是老年关节置换术患者术后生活质量降低的原因。所以，需要医护人员在围手术期管理过程中特别关注老年患者的生活质量。本研究结果显示，联合组术后1、3、6个月生活质量优于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。针对老年髋关节置换术患者术后的生活质量较低现状，多学科联合诊疗小组的成员们各司其职分工协作，成员们根据各自专业领域的特长，把基础与专科、医疗与护理、临床与辅临等多学科领域知识有效地融合为一体，既优化了诊疗流程，也提高了服务质量。多学科联合诊疗小组在心理干预、营养支持等多方面都给予了患者全方位的优质护理和个性化的专业服务，有效地舒缓了患者的心理应激，最大限度地改善了患者的术后躯体症状。通过全面的健康教育及定期的随访服务，既增进了各学科和患者及家属之间的沟通，也增强了患者及家属对疾病的认知体验，最终提高了患者的日常生活质量。

综上所述，实施由骨科医护人员、内科医生、麻醉科医生、康复科医生、营养科技师组成的多学科联合诊疗小组对老年髋关节置换术患者进行围手术期管理，不仅可以加快患者术前检查效率、减少术前不必要的等待时间，还可以缩短手术总时间，缩短患者术后第一次下床活动时间，降低术后相关并发症的发生率，有利于促进患者术后髋关节功能的恢复，并能提高患者日常的生活质量。因此，该诊疗模式值得临床上进一步推广使用。

由于目前多学科联合诊疗模式在制度建设、团队管理、知识培训上还缺乏完整的体系，尤其是护士的参与度不高，在运行时也耗费了一定的人力物力。因此，后期需要规范管理流程，加强业务培训，设置激励措施，促使多学科联合小组走向规范化、可持续发展。对患者延长干预时间，并对术后中长期的康复效果、生活质量以及遵医行为等多方位因素进行研究，对不同时间点的作用效果进行跟踪观察，加速老年髋关节置换术患者康复。