改良强制性运动疗法联合新Bobath技术在老年脑卒中偏瘫患者上肢康复护理干预中的应用

欧阳杰安 程少玲 李小华

1.佛山市顺德区第五人民医院 （佛山市顺德区龙江医院）EICU，广东佛山 528318；2.佛山市顺德区第五人民医院 （佛山市顺德区龙江医院）儿科，广东佛山 528318；3.佛山市顺德区第五人民医院 （佛山市顺德区龙江医院）神经内科，广东佛山 528318

脑卒中具有高发病率，高致残率，高致死率的特点，对老年人的影响特别大，是全球性重大公共卫生问题[1-2]。脑卒中发病后约有70%患者会留下不同程度的功能障碍[3]，且仅有30%的患者患侧上肢治疗后功能得到改善[4]。而上肢在人们日常生活中有着重要的作用，其功能情况直接关系着每个脑卒中患者的生存质量，占据脑卒中患者康复的关键地位。由此可见，上肢功能的恢复对脑卒中患者的生存质量具有重要意义，而康复干预对改善患者偏瘫上肢功能及其生存质量起积极作用。改良强制性运动疗法[5]在脑卒中肢体功能锻炼的康复干预中得到广泛应用，其有效性得到研究支持[6]。新Bobath技术针是对中枢神经系统损伤进行评定与治疗的一种康复技术[7]，其核心理念主要是通过增加大脑传入神经对患侧上肢活动的冲动，使远端的肌肉、关节感受器对患侧上肢功能有所提高，从而缓解麻木及疼痛症状，激活神经元兴奋性[8]。本研究采用改良强制性运动疗法联合新Bobath技术对老年脑卒中偏瘫患者上肢进行康复干预，由患者的效果来验证康复方案的可行性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经佛山市顺德区第五人民医院（佛山市顺德区龙江医院）（本院）医学伦理委员会批准，伦理批号为[2022科]院伦审第（84）号，且所有患者及家属均签署知情同意书。选取2022年1—12月本院门诊收治的84例老年脑卒中上肢偏瘫患者，经MRI或CT证实为脑卒中患者，诊断标准符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]，采用随机数表法分为联合组（42例）和常规组（42例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①年龄≥65岁；②生命体征基本稳定，Glasgow昏迷评分[10]＞8分，简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]＞27分；③初次发病，表现单侧肢体瘫痪，但患侧上肢无严重的疼痛和关节活动限制；④本人知情同意并自愿配合参与。排除标准：①病情不稳定者；②存在严重的功能障碍；③特殊人群（妊娠或哺乳期女性）；④既往上肢有骨折病史；⑤治疗不配合的患者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规组采用新Bobath技术进行康复护理干预 请康复科到科室进行培训学习新Bobath技术。所有护理人员进行操作前都必须在康复科医生指导下完成5例以上再单独操作。新Bobath技术操作流程：首先让患者放松患侧上肢肌肉，然后操作者帮助患者患侧上肢进行Bobath握手但不高举过头，诱发患侧上肢肩胛骨按顺时针康复运动，完成后，再诱发肱三头肌伸肘。放松前臂屈腕肌、旋前方肌、旋前圆肌，诱发滞空反应。疗程：每日1次，每次30 min，每周锻炼6 d（周日除外），持续干预3个月。

1.2.2 联合组在采用新Bobath技术上联合改良强制性运动疗法进行康复干预 ①成立项目小组。成员由神经内科医生、神经内科护士长、神经内科组长和护士骨干等组成，请康复科医生指导操作。②操作及知识培训；由本院康复科医生统一对项目小组的护理人员进行培训，包括新Bobath技术以及改良强制性运动疗法的知识及操作注意事项。培训形式包括PPT授课及现场操作示范。培训结束后进行考核。试验过程中出现问题及时联系处理。③改良强制性运动疗法。连指手套佩戴在患者的健侧上肢，对患者健侧有一定的固定与约束限制健侧上肢活动。患肢每天进行塑形训练，一般每次3～4个塑形动作，包括写字、取水杯、下棋、搭积木、拧螺丝、握球等，每次按照其实际恢复状况，合理调整计划，每完成一小步都要给予患者肯定和鼓励，每次60 min，每周锻炼6 d（周日除外），持续干预3个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：①采用改良Ashworth分级（modified Ashworth scale，MAS）[12]评估患者肌张力程度，分为6个等级，为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，等级越高代表肌力越好；②改良Barthel指数评分（modified Barthel index，MBI）[13]，包括二便控制、进食、用厕、洗澡、修饰、穿衣、转移、平地步行、上下楼梯共10项，总分100分，分值越高代表患者日常生活自理能力越好。③简式Fugl-Meyer评分表（upper Fugl-Meyer motor function assessment，U-FMA）[14]：根据患者肢体反射情况，屈肌协同运动及选择性分离运动等情况进行评估，总分66分，分值越高代表功能越好；④临床神经功能缺损程度评定量表（Chinese stroke scale of clinical neurologic deficit grade，CSS）[15]，包括意识水平、水平凝视等8个测试项目，总分45分，分数越高代表神经功能缺损越重。所有病例于康复护理干预前及干预结束后，使用MAS评定、MBI指数、U-FMA评分、CSS评分进行比较评价两组患者上肢痉挛程度、日常生活能力及上肢运动功能改善情况。以上量表皆由受过训练的康复医学专业人员协助盲评。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAS比较

治疗前两组肌张力程度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后两组肌张力比较，联合组优于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者MAS比较（级， ± s）

表2 两组患者MAS比较（级， ± s）

注 MAS：改良Ashworth分级

组别 n 时间 0 Ⅰ Ⅰ+Ⅱ Ⅲ常规组 42 干预前 3 12 13 7 7干预后 0 3 15 16 8 Z值 2.533 P值 0.011联合组 42 干预前 4 17 14 4 3干预后 0 5 14 17 6 Z值 3.591 P值 0.000 Z两组干预前比较值 0.544 P两组干预前比较值 0.586 Z两组干预后比较值 2.124 P两组干预后比较值 0.034

2.2 两组患者MBI指数、U-FMA以及CSS评分比较

干预前两组MBI指数、U-FMA以及CCS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后联合组MBI指数评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。干预后联合组U-FMA评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。干预后联合组CSS指数评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者MBI指数、U-FMA以及CSS评分比较（分， ± s）

表3 两组患者MBI指数、U-FMA以及CSS评分比较（分， ± s）

注 MBI：改良Barthel指数评分；U-FMA：简式Fugl-Meyer评分；CSS：临床神经功能缺损程度评定量表评分

组别 n 时间 MBI指数 U-FMA CSS常规组 42 干预前 34.67±3.0239.83±4.7135.43±2.42干预后 44.05±2.6950.64±2.8131.74±2.10 t值 14.929 11.164 7.765 P值 0.000 0.000 0.000联合组 42 干预前 35.21±3.2838.95±5.7235.40±2.65干预后 53.79±3.5754.71±2.9624.71±2.67 t值 22.207 15.367 19.549 P值 0.000 0.000 0.000 t两组干预前比较值 0.795 0.770 0.43 P两组干预前比较值 0.429 0.443 0.966 t两组干预后比较值 13.821 8.045 13.378 P两组干预后比较值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

传统促进脑卒中偏瘫患者康复主要以新Bobath技术等方法为主[16]，然而新Bobath技术过于强调功能的练习，无法使患者的治疗与生活接轨，无法使患者恢复的运动功能有效应用到日常生活中，对提高患者的生活质量效果并不理想[17]。Duncan[18]指出，采用新Bobath技术能促进了上肢运动能力的恢复，但不能应用到生活环境中，仍未能提高患者的生活质量。而改良强制性运动疗法可以将塑形训练根据患者的病情和实际功能水平来设计成个体化任务，这些任务多是日常生活常用的动作，使患肢的能力最大程度地转化为日常生活的能力提高[19]。目前有单独运用改良强制性运动疗法或新Bobath技术在脑卒中康复护理中的运用，但两者联用的早期康复护理方案干预老年脑卒中后偏瘫上肢康复的研究较少。本研究结果显示，使用改良强制性运动疗法联合新Bobath技术的康复护理方案干预老年脑卒中偏瘫患者上肢效果优于单独使用新Bobath技术。

采用改良强制性运动疗法联合新Bobath技术具有以下作用：①有助于促使肌肉神经支配恢复，增加关节活动度，促进局部血液循环，加速静脉血和淋巴液回流，并且促使患侧多处结缔组织受到牵拉，改善韧带柔韧性，恢复关节活动度等，有效提高患肢灵活性，提高偏瘫患者运动速度及运动质量；②强调患者的主动性以及在日常生活中的功能运用，通过提高日常生活活动能力，从而促进老年脑卒中偏瘫上肢运动功能康复，进一步提高老年脑卒中患者的临床总体治疗效果，减轻患者疼痛和改善功能障碍，提高患者的生存质量；③护理人员在护理患者时有针对性引入患者日常生活的功能训练，如刷牙、穿衣等，不仅有助于患者早日回归日常生活，增强他们对训练的信心，而且使护理人员和患者及其家属通过日常训练的接触建立联系，使优质护理与康复护理更好的融合，有利于充实临床护理康复的专科内涵 。

综上所述，改良强制性运动疗法联合新Bobath技术改善老年脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能，提高日常生活自理能力，提高患者的生存质量，而且还能深化优质护理内涵。本研究存在一定的局限性，如本研究的样本量较少、随访周期仅限于住院期间、评价方法均为评估量表等，在今后的研究中应进一步深入探讨。