末端按压法治疗Ⅱ级膝关节骨性关节炎的临床效果观察

王红杰 谢克波 孟 达 李 论 王法利 井伽因 戴禹润 于海川 张 伟

1.北京市丰盛中医骨伤专科医院推拿科，北京 100033；2.北京市丰盛中医骨伤专科医院脊柱关节科，北京 100033；3.北京市丰盛中医骨伤专科医院康复科，北京 100033；4.北京市丰盛中医骨伤专科医院正骨科，北京 100033；5.北京市丰盛中医骨伤专科医院急诊科，北京 100033

膝关节骨性关节炎是骨科常见的关节软骨组织疾病之一，膝关节僵硬、疼痛、肿胀等是其主要临床表现，严重影响患者生活质量[1]。流行病学调查显示，全世界膝骨关节病60岁以上人群的发病率达28%[2]。祖国医学认为，膝痹属于经筋病范畴，《张氏医通》曰：“膝为筋之府”，宗筋主束骨而利机关也[3]。《素问·举痛论》记载：“按之则血气散，故按之痛止”[4]，提示按法有散行气血的作用。本研究治疗膝关节骨性关节炎采用末端按压法，并与常规外用扶他林进行效果比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年7月至2023年2月于北京市丰盛中医骨伤专科医院（本院）推拿科就诊的80例Ⅱ级膝关节骨性关节炎患者，其中男14例、女66例，年龄42～75岁，平均（70.10±5.50）岁。按照随机数表法分为推拿治疗组（观察组）和外用扶他林组（对照组），每组各40例。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦理批号：FSLL2022-04），患者均知情同意。两组均男7例（17.50%）、女33例（82.50%）；观察组和对照组平均年龄分别为（58.05±7.39）岁和（59.28±7.92）岁，平均病程分别为（2.70±0.16）年和（2.69±0.17）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[5]：①近30 d内膝关节疼痛反复；②站立位X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘；③至少两次关节液呈清亮、黏稠，WBC＜2000/ml；④中老年患者，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合实验室、X线检查及临床，如患者同时具备①②或①③⑤⑥或①③④⑥，则可诊断该患者为膝关节骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准 参考“骨痹”诊断标准[6]。①初起膝关节周围多有隐痛，病情反复，迁延不愈，屈伸、转侧不利，轻微活动后可有缓解，随着气候变化多有加重；②膝关节活动时可出现摩擦声，局部轻微肿胀，甚至出现肌肉萎缩、关节畸形；③多发生于中老年患者，病情发展缓慢。满足以上全部条件者可纳入研究。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准及Kellgren-Lawrence评价分级[7]Ⅱ级患者；②年龄在40～75岁；③1个月内未采取任何方式治疗；④能接受试验方法治疗，保证完成治疗者。

1.4 排除标准

①妊娠期或哺乳期女性；②过敏体质者；③关节间隙存在明显变窄、关节畸形以及硬化性改变、存在大量骨赘形成或关节强直者；④膝关节骨折、肿瘤、类风湿、痛风、结核、化脓性感染以及严重的骨质疏松继发的膝骨关节病或其他疾病引发的膝关节功能障碍者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 所有患者外用扶他林（双氯芬酸二乙胺乳胶剂，GSK Consumer Healthcare SARL，批准文号：H20181225，规格：20 g/盒），每周一至周五外用，每日3次，每次均匀涂抹于膝周痛点，按面积大小确定使用剂量，轻柔按摩于患处1～2 min，如出现过敏或皮炎等情况则停用。每个用药日不得超过15 g。4周为一个疗程。

1.5.2 观察组 采用推拿手法，患者每周一、四（或周二、五）治疗，共计4周。具体治疗方法如下（以右膝为例）。

膝前手法：患者仰卧位，医者站于患者右侧面，以双手食指至无名指将患膝髌骨向医者同侧方向拉，以暴露髌骨侧缘，双手拇指指尖垂直地按压髌骨侧缘痛点及增厚筋节处，并在按压至患者可耐受最大疼痛感时停留1～2 s，频率以30～40次/min为宜。直到质软、痛感明显减轻或消失、皮肤有微热感为止。然后医者站在患者左侧以同样方法施术于髌骨另侧缘痛点或筋节。

膝侧手法：患者右侧卧，患膝微屈30°～40°在患者前方，医者站于患者前方，面向患者上方，左拇指桡侧缘向下置于股骨内上髁之内侧副韧带附着点处及周围骨体，另手小鱼际按压住左拇指，右肘伸直，身体前倾，以体重通过双手向病灶施压1～2 s，其频率与效果同上膝前手法。同样方法施术于胫骨内侧髁之内侧副韧带附着点处及周围骨体、鹅足腱滑囊。膝外侧痛点一般较少，如有则让患者左侧卧，术者施予膝内侧同样方法。

膝后手法：患者俯卧位，医者站于患膝对侧，面向患者，以右手环握患侧踝部使患膝慢慢屈曲，左拇指指腹位于小腿后方腘肌、腓骨后方上部及腓骨头后紧张增厚痛感明显之处维持按压姿态不动，且左手尺侧按住膝后上方形成右拇指的支点，使患膝前方不会因为屈膝而离开床面，随着屈膝角度的增大，施压处痛感开始逐渐增加，等患者痛感开始不能忍受时屈膝停止在此角度并维持1～2 s。后逐渐减小屈膝角度，直至术者左拇指的按压力量解除，按压一次结束，其频率与效果同上膝前手法。

治疗期结束后3周于门诊结合登门或电话进行第1次随访，治疗期结束后6周进行第2次随访。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 WOMAC评分量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）针对膝关节炎的功能评分[8]记录患者治疗前、治疗4周后及两次随访时膝骨关节病症状及膝关节功能的WOMAC评分。包括僵硬、疼痛及关节功能3个方面，患者症状越重、功能越差得分会越高。

1.6.2 关节活动角度（range of motion，ROM）[9]记录患者每次治疗前、治疗后及两次随访时的ROM俯卧位，患者最大限度地屈膝，使用标准手持式量角器取矢状面，轴心通过膝关节，活动臂沿腓骨，固定臂沿股中部，测量膝关节ROM，范围为0°～140°，数值越大膝关节活动度越好。

1.6.3 膝关节评分系统（hospital for special surgery knee score，HSS）[10]记录患者治疗前、每次治疗后及两次随访时的HSS评分，总共100分，其中疼痛30分、行走功能22分、关节活动度18分、屈曲程度10分、肌力10分及关节稳定性10分。制订若干扣分项目，拄双拐扣3分、单拐扣2分、单手杖扣1分；每内翻5°扣1分、每外翻5°扣1分；伸直滞缺15°扣5分、10°扣3分、5°扣2分。HSS评分为得分与扣分项目总和，得分越高膝关节功能越好。

1.6.4 安全性评价 记录采用推拿手法和外用扶他林软膏治疗过程中出现的不良反应，如膝关节症状加重、疼痛或过敏反应、皮肤损伤等，并分析可能的原因。

1.6.5 疗效评价 两组患者分别在治疗4周后及两次随访时，根据症状程度使用WOMAC进行自行评分。其计算公式依据尼莫地平法，为（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总体疗效判定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》评定[11]）：症状如疼痛等消失，关节活动正常，积分减少≥95%，为治愈；症状如疼痛等消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%，为显效；疼痛如疼痛等基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%，为有效；症状如疼痛等及关节活动无明显改善，积分减少＜30%，为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WOMAC评分比较

两组治疗前WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗4周后、第1次随访及第2次随访，两组WOMAC评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组WOMAC评分比较（分， ± s）

表1 两组WOMAC评分比较（分， ± s）

注 与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗4周后 第1次随访 第2次随访观察组40101.80±5.3819.35±2.77*42.05±5.05* 57.93±5.16*对照组40103.78±4.4243.98±5.54*62.03±5.22* 70.83±4.51*t值 1.798 25.150 17.398 11.905 P值 0.076 0.000 0.000 0.000

2.2 两组ROM比较

治疗4周后、第1次随访及第2次随访，两组ROM均显著高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组ROM比较（°， ± s）

表2 两组ROM比较（°， ± s）

注 与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗4周后 第1次随访 第2次随访观察组 40121.10±10.53 138.92±4.31* 137.40±5.77*135.93±6.69*对照组 40123.11±11.08 127.33±10.44* 126.84±10.65*125.00±9.67*t值 0.832 6.490 5.514 5.879 P值 0.408 0.000 0.000 0.000

2.3 两组HSS评分比较

治疗4周后、第1次随访及第2次随访，两组HSS评分均显著高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组HSS评分比较（分， ± s）

表3 两组HSS评分比较（分， ± s）

注 与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗4周后 第1次随访 第2次随访观察组 40 71.68±8.63 93.78±4.22*90.20±6.28*86.95±6.55*对照组 40 74.08±10.6785.83±9.64*81.43±8.92*78.05±7.89*t值 1.106 4.778 5.084 5.489 P值 0.272 0.000 0.000 0.000

2.4 两组安全性比较

研究期间两组均无不良反应发生。

2.5 两组疗效比较

治疗4周后、第1次随访及第2次随访，观察组治疗效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组疗效比较[n（%）]

3 讨论

祖国医学认为，膝痹病在筋骨，治当筋骨并重而以“柔筋”为主，以达“筋柔骨正”目的[12]，而膝为筋之府，在十二经筋中足三阳、足三阴经筋从脚趾向上延伸，途经路线包绕膝关节；而且膝关节炎继发疼痛的部位和经筋循行及分布也有一定的相关性，经筋病变与膝骨关节病的发病尤为密切[13-14]。关节周围的肌肉、肌腱、韧带的附着点即末端发生损伤，既是关节退变关节失稳造成的结果和造成膝痛的直接原因，同时也是关节进一步失稳、关节软骨进一步损伤的原因。通过对这些末端部位施行按压法，符合经筋病以痛为腧的治则[15]。

笔者在临床实践中体会到对炎性反应物积聚处的肌肉肌腱、韧带的附着点及周围滑囊、髌骨周缘等处进行有针对性的适度按压可舒筋通络、活血化瘀、解痉止痛，治疗效果显著。末端按压法在实施时，持续地按压可反射性引起局部血液循环加快，力量方向的垂直可尽量达到手法力量的深入，通过按压获得的机械效应，可促进末端高应力点处及周围软组织的血液循环[16]，加快血氧代谢，促进炎性渗出物的吸收，促进骨内代谢，降低骨内压，减轻疼痛，促使肌痉挛随之放松，正如《素问·举痛论》记载：“按之则血气散，故按之痛止”[4]，同时结合关节周围韧带、肌腱、支持带等软组织稳定关节的作用，膝关节内源与外源性稳定得以重建，膝关节内外应力达到新的平衡[17]，从而有效地使关节内应力分布均匀，减轻了关节负荷和关节软骨的磨损，运动对关节软骨的“唧筒”作用改善，促进了膝关节功能的康复。以上末端按压手法作用机制充分体现了祖国医学“筋骨并重”“筋为骨用”的思想[18]。本研究采用末端按压法的观察组，在WOMAC评分、ROM、HSS评分、安全性及临床疗效上均优于使用扶他林的对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

目前临床尚缺乏统一的推拿手法规范化治疗方案。末端按压法相较于传统推拿方法更加优化，容易用现代解剖学、病理学、生物力学等知识解释其治疗机理并指导治疗，施术部位及方法可以尽量做到标准统一，易于规范，易被医生掌握，易被患者接受，易被推广，对改善膝关节骨性关节炎患者的生活质量具有促进意义。