基于签约服务费的家庭医生团队绩效“一次分配”指标体系构建研究

陈红，周蓉，石建伟，俞文雅，吕奕鹏，周良，高翔，黄雷*，王朝昕，3*

1.200025 上海市，上海交通大学公共卫生学院

2.200023 上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心

3.571101 海南省海口市，海南医学院管理学院

2022年，国家卫生健康委员会等六部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出“积极增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面；健全签约服务激励和保障机制，推进家庭医生签约服务高质量发展”。截至目前，我国重点人群签约率已经超过75%［1］。绩效考核作为一种激励措施，已成为家庭医生签约服务的重要组成部分［2］。然而现有家医绩效考核体系存在激励导向不明确、分配依据不充分、公平性不足等问题，导致家庭医生群体工作积极性普遍不足［3-5］，是推进签约服务高质量发展过程中面临的主要困境。签约服务费是家庭医生（团队）与居民建立契约服务关系并为签约居民打包提供医疗服务、健康服务及其他必要便民服务所需的劳务成本的补偿，是增加家庭医生收入的一种方式，可以提高家庭医生的工作积极性［6］。当前，我国签约服务主要以团队的形式开展［7］，这对家庭医生签约服务绩效的考核提出新的要求，绩效考核过程不仅要考虑团队在服务机构中的功能和定位，还要结合团队内部角色分工及成员间的互动和情绪状态，构建多维评估指标体系［8］。因此，对家庭医生团队的绩效考核需要经历组织根据各个团队的整体绩效向团队支付绩效奖励的“一次分配”和团队在获得绩效奖励后将根据团队成员的个体贡献率大小进行绩效分配的“二次分配”的两个过程。为了推进家庭医生签约服务的开展，中心将部分经费用于考核及奖励签约服务工作，作为员工工资的增量部分。而“一次分配”就是针对这部分增量收入进行团队间分配的过程，组织对各个家庭医生团队的整体贡献进行评估，并给予相应的奖励，这可以提高团队成员的整体意识和团队凝聚力［9］。本研究基于国家和上海市出台的家庭医生签约服务绩效考核方案，聚焦于绩效的“一次分配”过程，通过专家函询和层次分析法，旨在初步构建一套符合我国社区实际情况的，基于签约服务费的家庭医生团队绩效“一次分配”指标体系，将绩效奖励合理地分配到各家庭医生团队。

1 研究方法

1.1 家庭医生团队绩效考核体系初拟

（1）文献归纳分析：系统检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普网，关键词为“家庭医生团队”“签约服务”“绩效考核”“考核指标”等。检索时限为2011 年1 月—2022 年5 月。初步拟定了“家庭医生团队绩效‘一次分配’指标体系”草案，包括3个考核维度（有效签约、有效服务、有效控费）和14项考核指标。

（2）半结构访谈：本研究组织上海市黄埔区五里桥街道社区卫生服务中心的一线专业工作人员和管理人员进行半结构访谈，进行“家庭医生团队绩效‘一次分配’指标体系”草案的合理性探讨及相关内容补充。

1.2 选择咨询专家

共邀请68 名上海市黄埔区五里桥街道社区卫生服务中心内从事基层医疗、卫生管理等领域的研究或工作，工作年限2 年以上且对家庭医生签约服务有一定了解的管理人员或家庭医生团队成员作为咨询对象。

1.3 编制专家函询问卷

根据初步拟定的“家庭医生团队绩效‘一次分配’指标体系”草案，设计专家咨询问卷，内容包括：（1）问卷引言部分介绍该问卷的调查目的、主要内容和填写要求；（2）专家基本信息包括性别、年龄、学历、职称、工龄等；（3）问卷咨询内容部分要求专家对初拟草案的指标进行重要性、可操作性、熟悉程度及判断依据等打分。

1.4 开展专家咨询活动

由于疫情，调查问卷采用通过电子邮件发放和回收的方式统一发放填写。第一轮函询问卷发放时间为2021 年10 月—2022 年2 月。对第一轮问卷收到的意见进行统计分析并修改部分指标，形成第二轮专家函询表。第二轮函询问卷发放时间为2022 年3—4 月。两轮问卷咨询专家的意见趋于一致，最终确立基于签约服务费的“家庭医生团队绩效‘一次分配’指标体系”。

1.5 评分标准

问卷要求专家根据五级评分法对各个指标的重要性和可操作性进行评分，将重要性分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 个等级，可操作性分为很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 个等级，均分别对应5、4、3、2、1 分；另外，问卷单独列了修改建议一栏用于专家填写指标的修改、添加或删除意见及原因；并要求专家对初步拟定的指标进行熟悉程度和判断依据打分，将熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 个等级，对应量化值为1.0、0.8、0.5、0.2、0；专家的判断依据见表1。

表1 专家判断依据的评分等级量化表Table 1 Quantitative scale of rating levels on basis for expert judgement

1.6 评价指标

1.6.1 专家积极程度：专家积极程度用专家咨询问卷的有效回收率表示［10］，体现专家对研究的兴趣程度。

1.6.2 专家权威程度：专家权威程度用专家权威系数（Cr）来表示，Cr 为熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般认为，数值越大表明专家对咨询内容的权威程度越高［11］。本研究中，专家只需在第一轮咨询时对Cs 和Ca 进行打分。

1.6.3 专家协调程度：专家意见协调程度用Kendall 协调系数来表示，值介于0～1 之间，系数越大说明专家协调程度越高，专家意见越趋向一致。

1.7 确定指标权重

采用层次分析法确定各指标权重。确定权重系数的步骤如下：（1）构建指标体系递阶层次的结构。根据家庭医生团队绩效指标之间的隶属关系，将指标分为目标层、准则层和执行层。（2）构造判断矩阵。请专家学者按5 标度法对各个指标的重要性和可操作性进行两两比较评价，从而构建判断矩阵。（3）计算权重系数及其权重系数可接受性的检验，计算归一化权重系数，并进行一致性检验判断得到的权重系数是否可以接受。

1.8 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计算指标的专家积极系数、专家权威程度、专家协调系数；采用层次分析法计算各级指标权重。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1 专家基本情况：共有68 名专家完成两轮咨询，以性别为女性、年龄31～40 岁及本科学历为主，见表2。

表2 咨询专家的基本情况Table 2 Basic information of consulting experts

2.1.2 专家积极程度：两轮专家咨询发放的咨询问卷数量均为68 份，有效收回咨询问卷也均为68 份，有效回收率为100.0%，说明专家积极性高，对本研究关注度高。

2.1.3 专家权威程度：经调查数据汇总计算得出第一轮函询的Ca 为0.844 8，Cs 为0.678 4，Cr 为0.761 6，函询权威系数＞0.7，专家对咨询内容的权威程度较高。

2.1.4 专家意见协调程度：第一轮专家咨询指标的协调系数为0.067（P＜0.001），表明专家之间的一致性程度较差。第二轮专家咨询指标的协调系数为0.712（P＜0.001），说明专家组内意见趋向一致，意见可靠、协调。具体见表3。

表3 两轮咨询专家意见的协调程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of expert consultation

2.2 专家咨询结果

2.2.1 第一轮专家咨询结果：将“重要性评分均值低于3.72 分且变异系数大于0.32”及“可操作性评分均值低于3.64 分且变异系数大于0.32”作为指标剔除标准。结合统计分析的结果与专家的建议，删除“签约居民电话接通率”“签约居民就诊次数”和“长护险人群签约”3个指标，增加“特殊人群签约覆盖率”“签约协议完整率”“签约社区依从性”和“签约居民预约履约率”四个指标，并对部分指标进行修改，形成包含3 个维度、16 个指标的第二轮专家咨询表。

2.2.2 第二轮专家咨询结果：第二轮咨询除了“全人群签约覆盖率”外，对其余指标条目重要性的赋值均分在3.72～3.91 之间，可操作性的赋值均分在3.64～3.87 之间，变异系数在0.18～0.27 之间，意见较为一致。经过考虑与斟酌，根据数据统计及处理结果，结合专家意见，删除指标“全人群签约覆盖率”。

2.2.3 指标体系及权重：进行家庭医生团队绩效的“一次分配”是本研究的目标层（总指标），为实现目标设定的考核维度为本研究的准则层（一级指标），根据考核维度设置的可以直观进行数据收集的细化指标为本研究的指标层（二级指标）。本研究通过两轮专家咨询，最终确定了包括一级指标3 个，二级指标15 个的“家庭医生团队绩效‘一次分配’指标体系”。按照公式计算归一化权重，最终确定各级指标的权重值并构建指标体系的权重分布。具体指标及权重分布见表4。

表4 家医团队绩效“一次分配”体系及权重Table 4 Levels and weights of the "first distribution" indicator system of family doctor team performance

3 讨论

3.1 指标体系内容

本研究构建的家庭医生团队绩效“一次分配”体系分为有效签约、有效服务和有效控费三大块。经过两轮专家函询，有效签约主要考核区域常住人口及重点人群的签约覆盖率等，鼓励进一步提升签约质量，共纳入5 项指标，“重点人群签约覆盖率”和“特殊人群签约覆盖率”两个指标权重最高，体现了指标体系对于包括60 岁以上老人、孕产妇、0～6 岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者等重点人群及包括残疾人、计划生育特殊家庭和严重精神障碍患者、贫困人员等在内的特殊人群管理的高度重视。有效服务共纳入8 项指标，重点考核签约对象的疾病和健康危害干预效果、分级诊疗（社区就诊率、组合就诊率）等，引导进一步做实签约服务。其中，“签约人群组合外就诊开具延伸处方率”指标权重最高，“签约人群组合外就诊开具延伸处方率”指的是签约居民自行前往签约医疗机构组合外就诊时开具延伸处方范围药品的比例。有效控费主要考核家庭医生团队签约总人群年度医疗费用等，激励家庭医生关注签约居民医保费用使用情况，共纳入2 项指标。

3.2 绩效考核指标体系构建的科学性

首先，在文献回顾的基础上进行半结构式访谈，系统全面地进行指标收集，构建了家庭医生团队绩效考核体系草案；其次，拟定专家函询问卷，选取从事基层医疗、卫生管理相关领域的专家进行两轮函询。指标可靠性分析结果显示，两轮函询专家积极系数均为100.0%，且多位专家对指标体系提出了修改建议，说明专家参与本研究的积极程度较高。同时，函询的Cr 大于0.7，说明本研究选取的专家对研究内容较为熟悉且判断依据充足，在专家选取方面具有较高的科学性。另外，本研究的第一轮专家咨询指标的协调系数为0.049（P＜0.001），第二轮专家咨询指标的协调系数为0.712（P＜0.001），协调程度有所上升，说明专家组内意见趋向一致，意见可靠、协调。最后，指标权重系数采用层次分析法来确定，层次分析法作为一种客观赋权法，能减少因主观判断而产生的误差，分析结果的可信度较高。

3.3 构建基于签约服务费的家庭医生团队绩效考核体系的意义

国内多地对家庭医生制度的目标定位、服务内涵、激励机制等环节进行了积极探索，但该制度在推进过程中依然面临一些困境［12］。其中，现有家医绩效考核体系存在激励效果不足的问题［13］，导致家庭医生群体缺乏工作积极性，是该制度推进过程中面临的主要困境。为了缓解这一困境，本课题组认为以签约服务费为研究对象构建绩效考核体系，可以激励家庭医生依靠技术和服务来合理地增加收入［14］，提高家庭医生的工作积极性。随着家庭医生制度的不断发展，初级卫生保健的提供者已从全科医生为主的专业人员个体转变为由医疗、护理和预防等不同角色组成的家庭医生团队［7］，且有研究发现团队绩效考核方案更能调动社区家庭医生团队成员的积极性，进而提升服务效率和质量［15］。然而，目前仅有少数学者对家庭医生团队绩效考核体系的构建进行了研究，且在实施过程中发现，现有方案存在指标设置不能完全满足日常的管理需求［10］、考核指标普遍反映对所有工作的评价，未体现“签约服务”工作重点［16］等问题。因此本研究将家庭医生签约服务的相关指标作为考核内容，包括有效签约、有效服务和有效控费，使指标体系具备更好的导向性，体现了家庭医生团队提供签约服务的劳务价值，有利于发挥签约服务费的专项激励作用。

3.4 本研究局限性

第一，第一轮咨询专家协调系数较低，说明各专家之间的一致性程度较差，可能与本研究纳入的管理层面的人员偏少、而最基层人员偏多，且受访者工作经验丰富程度不同有关，此外，也有可能导致一些重要或符合签约服务本质性特征的指标被剔除或权重偏弱。第二，本研究目前仅构建了基于签约服务费的家庭医生团队绩效“一次分配”指标体系，尚为进行实证，未来需将该指标体系运用于实际考核中进行优化与完善。第三，由于时间限制，本研究仅纳入了一家社区卫生服务中心的人员，研究结果局限性较大，限制了研究结果的外推性。

作者贡献：陈红、周蓉、石建伟负责采集数据与分析；陈红、高翔负责论文撰写；俞文雅负责统计分析；吕奕鹏、周良负责对文章内容做批评性审阅；王朝昕、黄雷负责文章的构思与设计，文章的质量控制及审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。