麻醉药物对甲状腺术中喉返神经监测影响的研究进展

曹 芮 王思童 闫玉荣

滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256600

喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症之一，单侧损伤多表现为声音嘶哑，可伴有呛咳、误吸，双侧喉返神经损伤会导致失声、呼吸困难，严重者危及生命。术中神经电生理监测（intraoperative monitoring，INOM）作为辅助手段广泛用于外科手术中，可以预防甲状腺手术喉返神经的损伤，被认为是一种风险最小的辅助手段，可以减少短暂性甚至永久性喉返神经麻痹的发生[1]，尤其是在高风险手术中，如毒性弥漫性甲状腺肿、复发性甲状腺肿或甲状腺癌手术[2]。有研究已证明，术中常规监测喉返神经已作为安全甲状腺手术的金标准[3]。INOM电生理信号极其敏感，容易受到多种因素的影响，麻醉因素是影响监测信号和监测结果分析的关键因素[4]。

1 术中监测喉返神经方法

肌电图是一种评估和记录骨骼肌通过自发（连续）或诱发（触发）复合肌肉动作电位产生的电活动的技术，在手术过程中对受神经支配的肌肉进行监测，术中肌电图用于监测颅内神经和周围神经，评估神经的完整性，并根据神经支配的肌群定位神经，监测手术过程中对颅内神经及周围神经的机械或化学性的神经刺激，在肿瘤切除的过程中，肌电图用于识别神经来避免切割。肌电图信号强度的改变可能是由神经根损伤、牵拉或受冲洗液冲洗引起[5]，肌电信号的“爆发”表示受神经支配的肌细胞发生去极化，提示神经发生潜在性损伤或受到牵拉。

2 麻醉药物对肌电图的影响

2.1 阿片类药物

阿片类药物可用于甲状腺术中喉返神经的监测，会降低波形振幅并增加潜伏期，但程度较小[6]。瑞芬太尼是一种μ-阿片类激动剂，因其起效快、恢复快、代谢可预测，可在甲状腺手术中用作连续输注。然而，术中使用大量瑞芬太尼可能会导致急性阿片类药物耐受和痛觉过敏，并增加术后镇痛需求。关振洲[7]将80例行甲状腺切除术的患者分为两组，诱导给予芬太尼0.004 mg/kg、异丙酚6～8 mg/（kg·h），术中维持对照组给予异丙酚6～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.1 mg/h，观察组给予异丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），根据患者情况选择是否给予维库溴铵。结果示观察组在手术用时、自主恢复用时、拔管时间以及苏醒时间上明显优于对照组，并且观察组的不良反应的发生率低于对照组。结果表明，瑞芬太尼联合异丙酚麻醉对甲状腺切除术效果显著，血流动力学稳定，不良反应发生率低，缩短手术及拔管时间，得到临床患者的高度认可。

2.2 镇静药

2.2.1 咪达唑仑 镇静药对喉返神经监测的肌电图信号几乎无影响[8]。咪达唑仑是一种水溶性苯二氮类药物，通过γ-氨基丁酸受体产生作用，并抑制大脑对刺激的兴奋性，起到镇静、抗焦虑的作用[9]。研究证实麻醉诱导前给予咪达唑仑可以产生短暂的顺行性记忆缺失，降低术中知晓，同时抑制甲状腺术中中枢神经节前细胞释放去甲肾上腺素，减少肾上腺素的释放，减轻患者的炎症应激反应及术后疼痛，降低术后不良反应的发生率[10]。李平等[11]的研究证明，在甲状腺癌根治术中，应用咪达唑仑可获得理想的麻醉深度，对患者循环系统的影响较小，安全性较高，值得推荐和应用。

2.2.2 右美托咪定 右美托咪定是一种高度特异性的α2肾上腺素激动剂，在宿主免疫功能中发挥至关重要的作用。右美托咪定能降低交感神经兴奋性，减轻恐惧和焦虑，并且研究表明，右美托咪定可减弱手术应激反应，在免疫反应中引起抗炎转变，可减轻器官损伤[12]。

2.3 丙泊酚

静脉麻醉药物对肌肉反应影响很小[13-14]，不具有肌肉松弛的作用，对肌电图信号影响轻微，但其对气管和咽喉反射的抑制较强。丁杰夫[15]的研究发现，甲状腺术中与七氟烷吸入维持麻醉相比，丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉能减少术后8 h内的恶心、呕吐发生率，但术后12 h的恶心、呕吐发生率几乎无差异，表明丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉能控制术后短时间内的恶心、呕吐，提高患者的舒适度。严重的恶心、呕吐还可能引起术后伤口撕裂出血，形成血肿，影响患者正常呼吸。Zhang等[16]研究证实了丙泊酚可能通过调节miR-141-3p靶向影响SHH和PI3K/AKT信号通路的活性的BRD4，对甲状腺肿瘤起到了抑制作用。

2.4 肌肉松弛剂

2.4.1 顺式阿曲库铵 肌肉松弛剂用于甲状腺手术中会影响声带的收缩，减少肌电图信号，从而干扰术中喉返神经监测[17-18]。喉返神经的评估基于声带肌肉的诱发电位记录，在神经肌肉阻滞期间，肌电图曲线的幅度和潜伏期存在明显差异。

INOM的实际监测受到肌肉松弛剂使用的影响。然而在气管插管期间，使用肌肉松弛剂是必不可少的。肌肉松弛剂改善插管条件，减少插管次数，减轻插管相关并发症。顺式阿曲库铵无组胺释放，不经过肝肾代谢，且通过霍夫曼消除，适用于老年人及危重患者。研究表明，与1倍ED95的顺式阿曲库铵相比，2倍ED95的顺式阿曲库铵提供了更好的插管条件。两者均能成功检测全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）下诱发电位振幅相似的INOM。因此，2倍ED95的顺式阿曲库铵（0.1 mg/kg）可作为INOM甲状腺根治术患者气管插管的最佳剂量[19]。

2.4.2 罗库溴铵 Marusch等[20]将200例择期甲状腺切除术的成年患者分为两组，实验组给予芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg进行诱导，对照组给予芬太尼0.3 mg/kg、异丙酚3 mg/kg，术中氧化亚氮（70%）和氧气（30%）、异氟醚（呼气末浓度为0.3～0.6 vol%）和芬太尼（按要求）维持全身麻醉，结果示声带肌动作电位总和（sum of action potential，SAcP）在100%松弛（0%TW）时显著降低，并且通常最小。然而，在90%松弛（10%TW）时，声带肌的SAcP可以被记录到，在神经肌肉阻滞消退期间，喉返神经活性的功能监测和记录在10%TW以下是有效的，因此，尽管肌肉松弛＜90%，但喉返神经的神经监测仍然适用，在甲状腺手术监测喉返神经期间，可以使用肌肉松弛剂，但应谨慎重复给药。给予肌肉松弛剂后，短时间内很难监测到声带肌肉的诱发电位。推荐在麻醉诱导时选用短效或中效肌松剂，并且要小于常规麻醉用量的肌松药，指南建议使用1倍ED95中效非去极化肌松药，神经监测结束前应避免追加肌松药[21]。

2.5 吸入性麻醉药物

吸入麻醉剂本身有轻微的肌肉松弛作用，通过延长肌肉松弛剂产生的神经肌肉阻滞间接影响术中喉返神经监测，降低肌电图波形振幅并延长潜伏期[22]。杨春要等[23]将在喉返神经监测下行甲状腺切除术的80例患者分为P组和S组，麻醉诱导时，给予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.3 mg/kg，麻醉维持时P组静脉泵注丙泊 酚4～6 mg/（kg·h），S组吸入1.5%～2.5%七氟醚维持最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）0.6，维持脑电双频指数（bispect ral index，BIS）40～60，结果发现两组四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）值下降至75%、50%和0的时间差异均无统计学意义。S组达到恢复4个成串刺激、TOF值恢复至50%、恢复至75%的时间明显长于P组。吸入麻醉剂可以延迟肌松的恢复，与肌肉松弛剂有协同增效作用，更容易维持麻醉的肌松状态。Li等[24]评估全静脉麻醉和静吸复合麻醉下对甲状腺喉返神经监测的影响，在全静脉麻醉组中，神经肌肉阻滞的恢复和正常肌肉抽搐在手术早期即可监测到喉返神经信号，而基于七氟烷的麻醉下，延迟了喉返神经监测下第一个肌电图信号的出现。静吸复合麻醉下延迟出现的肌电图信号可能与七氟烷影响肌松药的神经肌肉阻滞的持续时间延长有关。一般来说，与静脉麻醉药物相比，吸入药物对所有神经监测模式的影响都更大，吸入性麻醉药对术中神经监测的影响会随着最低有效肺泡浓度值的升高而增强，挥发性麻醉药MAC值控制在0.5以内[25]，对术中神经监测的信号影响程度最小，且这种影响在可接受范围内。

3 总结

由于甲状腺的内分泌功能与其关键结构的密切关系，甲状腺手术可能会出现严重并发症，喉返神经术后麻痹的概率取决于甲状腺疾病的类型、手术技术、患者曾做过的颈部手术以及外科医生的经验，术中喉返神经监测被证明可以降低术后喉返神经麻痹的发生率[26]。术中INOM的目的是减少与甲状腺和甲状旁腺手术相关的喉返神经损伤及术后声带麻痹的发生率，并且已做为安全甲状腺手术的金标准。

综上所述，几乎所有的麻醉药都会对神经系统产生剂量依赖性的抑制，对喉返神经监测中的肌电图信号产生影响。除了肌松药和吸入麻醉药影响肌电图信号外，影响肌电图信号的因素还有可能是气管导管的位置、监测期间对甲状腺腺体或对气管导管的操作、手术区域的冲洗、测量探针与神经接触的部位、温度等。吸入麻醉药和静脉麻醉药通过改变神经元轴突和突触的功能活动来引起神经元兴奋性的改变，从而发挥其作用[27]。麻醉药中，肌松剂是影响肌电图信号的主要因素，导致肌电图信号波幅降低、潜伏期延长，甚至引起肌电图信号的假性丢失。若不使用肌松剂则需要较深的麻醉深度，明显影响血流动力学稳定，同时也影响手术操作。推荐在麻醉诱导时选用短效或中效肌松剂，神经监测结束前应尽量避免追加肌松药。肌松药和吸入麻醉药对甲状腺喉返神经监测的影响较大，而阿片类镇痛药、镇静药、丙泊酚等对喉返神经监测影响较小。赵松波等[28]的研究证实了甲状腺术中瑞芬太尼和丙泊酚联合麻醉可以快速诱导麻醉，在气管插管期间及手术期间维持血流动力学稳定，控制麻醉深度，减少术后不良反应，同时可以抑制术后炎症反应的发生，提高手术安全性。为了防止术后喉返神经麻痹，更好地在甲状腺手术中施行术后INOM，安全、有效、合理地使用肌松剂是临床麻醉的关键。