国医大师周仲瑛辨治肝硬化腹水经验

周丽平，周静汶，叶 放*

（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023；2.南京市浦口区中医院，南京 211800）

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末阶段的严重并发症之一，有较高的发病率和病死率[1-2]。约20%的肝硬化患者首发临床表现为腹水，诊断腹水后第1 年的病死率可达20%[3]。根据肝硬化腹水的临床表现，将其归属于中医“鼓胀”范畴[4-5]。西医对肝硬化腹水的治疗包括限制钠盐摄入、合理应用缩血管活性药物和利尿剂、腹腔穿刺放腹水、补充人血白蛋白、肝移植、腹水浓缩回输及肾脏替代治疗等[6-7]，短期疗效尚可，但有诱发腹腔感染、肝性脑病、消化道出血等风险，《丹溪心法》谓：“鼓胀又名单臌，……病者苦于胀急，喜行利药，以求痛快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣”。近年来，相关研究[8-9]发现，中医药治疗肝硬化腹水，对促进腹水消退、减少并发症、延缓疾病进展、提高生活质量等方面具有重要作用。国医大师周仲瑛教授对病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、血吸虫病等一种或多种原因引起的肝硬化腹水的临床诊疗经验颇丰，亦擅长治疗本病相关的并发症，如消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。周仲瑛在治疗诸如此类疑难病方面强调以病机为核心构建辨证论治体系[10]，从复合病机的角度剖析本病，审机论治，临床疗效显著。周仲瑛指出复合病机是指由于不同病因产生的病理因素之间相互兼夹、转化，相因为病，因果夹杂，复合为患。其脏腑经络病位多端，表现为多脏同病，产生诸种病理因素，治疗上依据《黄帝内经》“间者并行”用药原则，多法并用，复法组方，随症配伍[11]。基于对周仲瑛治疗肝硬化腹水相关病案的整理分析，兹将周仲瑛辨治本病的相关经验阐述如下。

1 复合病机

肝硬化腹水的病位主要在肝、脾，久者及肾，可涉及心、肺，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“肝气受于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死”。肝主疏泄，脾主运化，肾主封藏，肝病则疏泄不利，脾病则运化失健，肾病则精气亏虚，可致气血运行不畅，痰湿内聚，瘀结水留，寒化或热化，正虚邪盛，痼疾胶着不愈。肝硬化腹水后期可出现出血、昏迷等并发症，甚至出现厥证、脱证，危及生命。肝脾俱病，气滞湿阻，清浊相混，郁而化热，湿聚热郁，热耗阴津，肝肾阴亏，阳无以化，阴虚水停，同时血热炽盛，络热脉损，而致出血，或邪热蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风；肝脾两亏，气滞湿阻，湿从寒化，水湿困脾，脾阳不振、肾火虚衰，气不化水，阳虚水盛，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，肝风内动。

肝硬化腹水病位多端，病性本虚标实，多脏同病，产生湿、热、郁、气滞、血瘀、水停等多种病理因素，病理因素之间相互兼夹、转化，相因为病，因果夹杂，复合为患，呈现复合病机，临床治疗颇为棘手。针对本病的复合病机，遵循“整体观、恒动观、辨证论治”的原则，周仲瑛强调审机论治，力求“缓其所苦”，根据兼夹的病理因素不同，兼顾肝肾阴虚或脾肾阳虚，多法并用，灵活运用通利二便法、理气开郁法、清热祛湿法、化瘀通络法、扶正补虚法等，复法组方，所谓“补虚不忘实，泻实不忘虚”。

2 多法并用

2.1 通利二便法 鼓胀者，腹大如鼓，是津液代谢失常的表现，《诸病源候论》谓：“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”。津液的代谢与肺、脾、肾、三焦的气化有关。肺者，气之本，肺气通调周身气机，宣发肃降，通调水道，“肺者，相傅之官，治节出焉”；脾与胃以膜相连，脾主运化，脾为胃行其津液，脾病则气滞湿阻，甚则小便不利，《金匮要略》言：“脾水者，其腹大，……小便难”；肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，肾之阴阳亏虚，气化不利则见水毒内蓄、小便不利，《金匮要略》曰：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺”；三焦是气机升降的枢纽，是气血津液运行、输布、排泄的通道[12-13]，“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肺、脾、肾、三焦的气化失常，津液代谢紊乱，水毒泛滥，可见腹大如鼓、下肢肿胀、面部浮肿、小便难溺等临床表现。遵循“诸有水者，……当利小便”“中满者，泻之于内”的原则，治疗上运用通利二便法使邪有出路，即利小便、泻下通腑以渗泄水湿、利尿消肿，同时有所侧重地运用宣肺、运脾、补肾等法以畅通三焦。

治疗肝硬化腹水，周仲瑛常用的利水消肿的药物包括茯苓、猪苓、车前子、车前草、冬瓜皮、玉米须、陈葫芦瓢、生姜衣等，此外，尚用泽漆，利水消肿、解毒散结；葶苈子、桑白皮、椒目、槟榔等，宣肃肺气、行气利水；鸡骨草、茵陈、金钱草、垂盆草等，利湿退黄消肿。对于顽固性腹水，使用虫类药，如蝼蛄，利尿通淋、消肿散结；炙蟾皮，清热解毒、利水消肿。另一方面，周仲瑛擅用的利尿消肿且泻下通腑药主要有大黄、煨甘遂、黑丑、商陆根等，其中生大黄泻下通腑，熟大黄活血化瘀，临床上根据病情所需单用或合用生大黄、熟大黄；煨甘遂，有毒，一般用量3 g以内，可峻下逐水，消肿散结。周仲瑛常用的通利二便的方剂包括猪苓汤、五苓散、防己茯苓汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、胃苓汤、附子理苓汤、实脾饮、己椒苈黄丸、兰豆枫楮汤等。

对于水停者，辨阴阳以施治。水为阴邪，得阳则化。阳虚水盛，温阳利水，配伍温里药如肉桂、川乌、荜澄茄等以通阳化气；阴虚水停者，养阴利水，配伍甘寒淡渗的养阴药如北沙参、楮实子等，同时少佐温药以通阳化气。活血以利水。津液是化生血液的主要成分之一，津血同源，血不利则为水，《诸病源候论》谓：“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。鼓胀者，络脉瘀阻，血水同病，瘀热水结者，治疗上活血以利水，如马鞭草清热化瘀、利水消肿；水红花子，活血消瘕、利水消肿。

2.2 理气开郁法 鼓胀者，病位主要在肝、脾，久则及肾，肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁，肝病则疏泻不利，横逆乘脾，脾失健运，水湿内聚，土壅木郁，肝脾两伤，气血运行不畅。治以理气开郁，即“谨守病机，各司其属，……必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平”。周仲瑛常用的理气药包括木香、青皮、陈皮、香附、厚朴、柴胡、大腹皮、沉香、佛手等。周老常用的理气开郁的方剂多以调达肝气为主，如小柴胡汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等，《伤寒论》曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，……柴胡汤主之”。中医学认为心主神明，神为气之母，精为气之子，周仲瑛重视调心神以助理气开郁，嘱患者平素调摄情志，移情易性，宁心安神。

2.3 清热祛湿法 肝硬化腹水病情进展中湿、热、瘀等多种病理因素夹杂其中，湿热内蕴，脾失健运，气滞湿阻痰凝，络脉痞涩，血不利而为水，络热血溢脉损致出血，湿热交混变蒸黄疸，《黄帝内经》谓：“诸胀腹大，皆属于热”“然黄家所得，从湿得之”。近年来有研究表明湿、热、瘀等病理因素在肝硬化腹水肝纤维化病情进展中起重要作用[14]，中医中药在抗肝纤维化治疗中发挥了重要作用[15]。针对本病的病理因素湿、热、瘀之间相互兼夹，相因为病的特点，周仲瑛在治疗上以清热祛湿为主，兼活血散淤，用药性味以苦寒为主。治疗本病，周仲瑛常用的清热药包括焦山栀、鸭跖草、黄连、苦参、连翘、蒲公英、败酱草、土茯苓、地锦草、牡丹皮等，此外，尚有醡浆草、凤尾草、田基黄可清热利湿、解毒散瘀；叶下珠，清热利尿、消积。周老常用的祛湿药包括蚕沙、藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、煨草果、路路通、秦艽、汉防己、豨莶草、老鹤草等。周仲瑛常用的清热祛湿方剂包括茵陈蒿汤、茵陈五苓散、中满分消丸、栀子大黄汤、连朴饮等。对于湿热并存的鼓胀患者，慎用芳香燥湿类药以防伤阴、出血、动风，《黄帝内经》言：“热中消中，慎用高粱芳草石药，芳草气美，石药气悍，其气急疾坚劲”。

2.4 化瘀通络法 鼓胀者，肝、脾、肾受损，病久入络，络脉涩滞，痰瘀胶结，夹杂湿阻、热郁、气滞、水停，邪盛正虚，痼疾难除，危机四伏，易变生他证，如出血、昏迷、厥脱证等，《金匮要略》曰：“腹满不能食，……经络荣卫气伤，内有干血”。对于鼓胀病久入络者，周仲瑛治以化瘀通络为主，兼祛痰消积，若出现出血、昏迷等急症，则先救急后缓治，《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。对于鼓胀合并出血者，辨证运用化瘀止血、凉血止血、收敛止血等法；鼓胀合并肝风内动者，采用平抑肝阳、滋阴息风止痉之法。周仲瑛常用的化瘀药包括川芎、红藤、丹参、赤芍、红花、桃仁、鸡血藤、凌霄花等，其中红花量大则活血、破血，量小则和血、调血，配熟大黄则以祛瘀为主，配四物则和血养血为重；凌霄花，活血破血、通畅经脉。周仲瑛常用的祛痰消积药包括半夏、胆南星、海藻等，其中海藻，性味咸、寒，化痰软坚消积，利水消肿。周仲瑛常用的止血药，如地榆、白茅根凉血止血，蒲黄、茜草根化瘀止血，仙鹤草收敛止血、解毒消肿。周仲瑛常用的平肝息风止痉药如石决明、地龙，石决明配白芍、生地黄以平肝潜阳、滋阴息风；地龙清热定惊，息风通络，利尿通淋。周仲瑛常用的化瘀通络的方剂如桃红四物汤、调营饮、鳖甲煎丸、膈下逐瘀汤、犀角地黄汤等。

2.5 扶正补虚法 鼓胀者，肝、脾、肾俱亏，多种病理因素兼夹，邪愈盛，正愈虚，病情趋向恶化。治疗鼓胀，灵活运用通利二便法、理气开郁法、清热祛湿法、化瘀通络法等以祛邪，同时顾及脏腑正虚的程度，扶正以阻断病情持续恶化。鼓胀后期，正虚以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，阴阳虚损，气化不利，水毒内蓄，顽固性腹水难以消退，治以滋养肝肾或温补脾肾。中医学认为，肝藏血，体阴而用阳，阳易亢而阴易损，肾者，封藏之本，藏精气而不泻，基于“乙癸同源”和“虚则补其母”理论，滋肾阴以养肝阴，即“滋水涵木”法。治疗肝硬化腹水，周仲瑛常用的扶正补虚药包括南沙参、北沙参、太子参、石斛、黄精、女贞子、墨旱莲、山茱萸、地黄、白芍、龟甲、鳖甲、潞党参、黄芪、白术、山药、淫羊藿、葫芦巴、菟丝子、附子等，其中生黄芪健脾利水消肿，白芍、赤芍合用以柔肝、化瘀，生地黄、熟地黄同用以凉血散瘀养血，山茱萸乃补益肝肾阴阳之要药。若脾胃虚弱，纳运不健者，酌加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子等扶脾助运，即“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。周仲瑛常用的扶正补虚的方剂如沙参麦冬汤、一贯煎、二至丸、知柏地黄丸、四君子、附子理苓汤、肾气丸等。

3 病案举例

3.1 肝脾肾亏虚，气滞血瘀水停案 唐某，女，61 岁。1990 年12 月13 日初诊。主诉：腹胀4 个月。刻诊：腹部膨隆，胀大如鼓，撑胀不适，下肢浮肿，小便量少，形体消瘦，面颧暗红，有赤热隐现，唇紫，大便尚调。苔薄腻，质紫，脉细小滑。病机：肝脾肾亏虚，气滞血瘀水停。治以滋养肝肾，健脾行气，活血利水，方选兰豆枫楮汤、猪苓汤、己椒苈黄丸加减。方药组成：焦白术10 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，泽兰15 g，路路通10 g，楮实子10 g，穞豆衣10 g，炙蟾皮5 g，川椒目3 g，木防己10 g，葶苈子10 g，生黄芪20 g，马鞭草20 g，沉香（后下）3 g，陈葫芦瓢（煎汤代水）60 g，14 剂。每日1 剂，水煎服。1990 年12 月27 日二诊：药后患者腹水显著消退，腹部胀急回软，腿肿减轻，尿量较多，面色暗红。苔薄黄，质红，脉细小滑。初诊方加大麦冬10 g，14 剂。1991 年1 月10 日三诊：腹水消失，食后脘宇微有胀感，口干减轻，下肢浮肿，面部唇紫暗。苔薄黄，质暗红，脉细。初诊方去葶苈子，加水红花子10 g，砂仁（后下）3 g，7 剂。

按：鼓胀者，本虚标实，虚实夹杂，属于中医四大难症之一。鼓胀的基本病机是肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，致气、血、水互结形成鼓胀。该患者腹部胀大如鼓、下肢浮肿、小便量少反映痰湿水饮内停的病机，形体消瘦、面颧暗红且赤热隐现、唇紫、舌质紫反映阴虚、内热、瘀阻的病机，其病机中主要以阴虚、内热，瘀阻、水停复合为患，治疗上，滋养肝肾之阴、健脾以扶正，用药楮实子、穞豆衣、麦冬、焦白术、生黄芪等；同时行气活血、清热散瘀、利水消肿以祛邪，用药葶苈子、沉香、炙蟾皮、泽泻、泽兰、猪苓、茯苓、川椒目、木防己、陈葫芦瓢、马鞭草等。葶苈子下气行水，沉香温肾行气，小剂量炙蟾皮清热解毒。一诊、二诊后患者腹水减轻甚至消失，但仍可见下肢肿、脘胀、唇紫，则去泻肺之葶苈子，加用活血利水之水红花子，健脾理气之砂仁。由此可见，周仲瑛对鼓胀患者治疗上多法并用，对药物的选择、药量轻重的拿捏极为考究，药后效如桴鼓。

3.2 湿热壅阻，肝脾两伤，气血水壅结案 王某，女，63 岁。1983 年7 月20 日初诊。主诉：腹胀7 个月。患者有胆囊炎、胆石症病史，平素胁痛间作，半年前腹部逐渐增大膨满，B 超示腹水征阳性，刻诊：腹部撑胀不适，足跗、面部浮肿，大便偏干，尿少色黄，口干，肛门灼热难忍，食纳不振。苔薄黄，质偏红，脉小弦滑数。病机：肝胆湿热素盛，疏泄失司，脾运不健，气血水壅结。治以清热祛湿，泻下逐水，方选四金汤、己椒苈黄丸加减，方药组成：木防己10 g，大黄6 g，川椒目3 g，葶苈子10 g，晚蚕沙10 g，海金沙12 g，马鞭草20 g，炙鸡内金6 g，陈葫芦瓢30 g，白茅根20 g，沉香3 g，黑丑10 g。14 剂。每日1 剂，水煎服。1983 年8 月4 日二诊：药后当日泄泻4 次，粪水相夹，腹痛不著，腹胀减轻，惟小便未能增多，面部出现皱纹，足跗肿胀减轻。苔薄黄，质偏红，脉小弦滑数。原法增损，处方：初诊方去葶苈子、黑丑，加煨甘遂6 g，制大戟6 g，商陆根8 g，大腹皮10 g，泽泻15 g，车前草15 g，凤尾草20 g，3 剂。1983 年8月7 日三诊：从湿热鼓胀治疗，药后小便增加，腹部胀急减轻，下肢浮肿减轻，疲劳乏力，大便少行，排便时肛门灼热，口干。苔少，质红，脉细弦滑数。病机：湿热壅阻，气滞水停，肝脾两伤，本虚标实。难求显效。初诊方加细生地黄15 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，凤尾草20 g，厚朴5 g，黄芩10 g，7 剂。

按：本案患者有慢性胆囊炎病史，尿黄、肛门灼热难忍、苔薄黄、舌质偏红、脉小弦滑数提示湿热内蕴病机；腹部撑胀不适、面足浮肿提示痰湿水饮内停病机。该患者系肝胆疏泄失司，脾运不健，湿热内蕴，气血运行不畅，络脉瘀阻，致气血水壅结，治疗上以清热祛湿、行气活血、通腑利下为主，多法并用。一诊选方四金汤、己椒苈黄丸加减以清热利湿、攻逐水饮，其中晚蚕沙淡渗分利，黑丑峻下逐水，沉香温中暖肾、活血行气，马鞭草化瘀利水。二诊患者腹痛、腹胀减轻，大便次数增多、粪水相杂，效机相合，乘胜追击，原法增损，通因通用，初诊方去葶苈子、黑丑，加煨甘遂、制大戟、商陆根峻下通腑，泽泻、车前草淡渗分利，凤尾草渗利湿热，大腹皮行气消肿，但攻逐时间不宜久，遵循“衰其大半而止”的原则，以防碍脾，引发其他变症。虽两投通利，但痼疾难除，正虚邪盛，三诊症见患者腹胀、下肢浮肿减轻，疲劳乏力、口干、苔少、脉细弦滑数、肛门灼热、舌质红提示气阴两伤、湿热瘀滞的病机，治疗上攻补两难，祛邪需防伤正，扶正谨防恋邪，暂停峻下通腑，用药较前缓和，初诊方加细生地黄滋阴补肾、凉血清热，厚朴、黄芩、凤尾草清热化湿，猪苓、茯苓、泽泻利尿消肿。综上可见，鼓胀者，多脏同病，多种病理因素复合为患，病势动态演变，治疗上多法并用，复法组方，随症配伍，精确把握病机，方获良效。

4 小结

肝硬化腹水属于疑难病，尚无理想的治疗方法，预后较差。西医以对症处理为主，病情易于反复。中医辨证论治，临床疗效明显。针对肝硬化腹水本虚标实的病性，多种病理因素与正虚兼夹形成的复合病机，周仲瑛在治疗上强调审机论治，多法并用，复法组方，并根据病情变化反映出的病机、病势演变，动态调整药物及剂量，以期达到治疗上的圆机活法，值得临床借鉴。