大柴胡汤加味灌肠治疗痰热腑实证急性脑出血合并胃肠功能障碍的疗效观察

邓玉婷　何巧萍　林悦平　梁庆新　钟金浩

摘要 目的：观察大柴胡汤加味治疗痰热腑实证急性脑出合并胃肠功能障碍的临床疗效。方法：选取2020年1月—2022年3月佛山市中医院神经外科收治的痰热腑实证急性脑出血合并胃肠功能障碍病人94例，采用随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组47例。对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上加用大柴胡汤加味灌肠，共治疗14 d。比较两组治疗前后中医证候积分、胃肠功能障碍量表（GIF）评分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次自主排便时间、腹内压、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）。结果：两组治疗后中医证候积分、GIF评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后中医证候积分、GIF评分均低于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后肠鸣音恢复时间、首次排气时间和首次自主排便时间均短于对照组（P＜0.05）；两组治疗后腹内压及血清TNF－α、IL－1水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后腹内压及血清TNF－α、IL－1水平均低于对照组（P＜0.05）；两组治疗后MTL、GAS水平及GCS评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组MTL、GAS水平及GCS评分均高于对照组（P＜0.05）。结论：大柴胡汤加味灌肠治疗痰热腑实证急性脑出血合并胃肠功能障碍，可以促进胃肠功能恢复，改善神经功能，减轻炎症反应，促进胃肠激素分泌。

关键词 急性脑出血；胃肠功能障碍；痰热腑实证；大柴胡汤加味；中医证候；炎性因子

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.036

脑出血是最常见的脑血管疾病之一，占所有脑卒中的18.8%～47.6%［1］，30 d病死率高达35%～52%［2］。胃肠道是机体应激最先累及的器官，也是多器官功能障碍的始动者［3］。重症颅脑损伤病人容易出现胃肠功能障碍，表现为恶心呕吐、腹痛、肠鸣音减弱、便秘、胃排空延迟、肠麻痹等。胃肠功能障碍使病人无法进行肠内营养，导致营养不良、免疫功能低下，甚至导致多脏器功能衰竭，最终引起死亡［4］。据统计，脑出血病人便秘发生率高达66%，严重影响病人的临床预后［5］。现代医学治疗胃肠功能障碍主要以开塞露灌肠、调节肠道菌群、促进胃肠蠕动为主［6］，但是对于重症病人疗效一般。大柴胡汤出自《伤寒论》，具有泻热通便功效及恢复胃肠功能的作用［7－8］，但是应用于重症脑出血合并胃肠功能障碍病人的报道较少。因此，本研究观察大柴胡汤加味灌肠对痰热腑实证重症脑出血合并胃肠功能障碍病人胃肠功能、炎症介质和胃肠激素的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2022年3月佛山市中医院神经外科收治的痰热腑实证急性脑出血合并胃肠功能障碍病人94例，按照SPSS 28.0软件产生的随机数字表分为对照组和观察组。对照组47例，男29例，女18例；年龄37～74（58.42±11.15）岁；病程1～8（4.26±1.17）d；出血部位：基底节区18例，脑叶10例，丘脑8例，脑干4例，小脑7例；合并高血压32例，糖尿病19例，冠心病3例。观察组47例，男27例，女20例；年龄40～75（60.12±13.28）岁；病程1～7（3.95±1.26）d；出血部位：基底节区20例，脑叶9例，丘脑10例，脑干3例，小脑5例；合并高血压28例，糖尿病21例，冠心病2例。两组年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过佛山市中医院伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

脑出血诊断参照《中国脑出血诊治指南（2019）》［9］中的脑出血标准；胃肠功能障碍诊断参照《危重病人胃肠功能的术语、定义和管理》［10］中胃肠损伤的标准；痰热腑实证诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［11］中的辨证标准。

1.3 纳入标准

1）符合脑出血的诊断标准；2）符合胃肠功能障碍的诊断标准；3）符合痰热腑实证的诊断标准；4）年龄18～75岁；5）脑出血发病至住院时间≤72 h；6）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3～12分；⑦病人或监护人同意参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）既往胃肠道手术、胃肠道功能紊乱、胃肠道恶性肿瘤、肠易激综合征、克罗恩病、炎癥性肠病、幽门梗阻等胃肠道疾病者；2）合并急性缺血性脑卒中、中枢神经系统恶性肿瘤、淀粉样变性等中枢神经系统疾病者；3）血液病、恶性肿瘤出血、颅脑损伤、抗凝药物、抗血小板药物等引起的脑出血者；4）妊娠期或哺乳期妇女；5）合并严重的肝肾功能异常、血液、内分泌、免疫等基础疾病者；6）对研究药物过敏者；7）精神障碍或痴呆者；8）正在参加其他临床试验者；9）入组前7 d内使用过影响胃肠道功能的药物者；10）既往存在慢性便秘者。

1.5 剔除标准

1）入组后发现病人不符合纳入标准或符合排除标准任何1项者；2）入组后病人无任何分组、药物等信息记录者；3）入组后使用影响疗效判定的其他治疗。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗

所有病人均给予卧床休息、脱水降颅内压、去骨瓣减压术、控制血压、控制血糖、营养支持、维持水电解质酸碱平衡、预防感染等脑出血常规治疗。

1.6.2 对照组

给予抑酸护胃（口服奥美拉唑肠溶片20 mg，每日1次）、促进胃肠蠕动（口服枸橼酸莫沙必利5 mg，每日3次）、调节肠道菌群（口服双歧杆菌三联活菌胶囊0.63 mg，每日2次）、开塞露灌肠（开塞露60 mg加入生理盐水100 mL中保留灌肠，每日1次），连续治疗14 d。

1.6.3 观察组

在对照组基础上加用大柴胡汤加味灌肠治疗。药物组成：柴胡12 g，黄芩15 g，芍药10 g，半夏15 g，枳实15 g，生姜5 g，大枣4枚，大黄10 g（后下），胆南星10 g，芒硝9 g（冲），牡丹皮10 g，石菖蒲10 g。中药饮片由佛山市中医院中药房提供，购自广东致信药业有限公司。上述中药饮片加水600 mL，浓煎至200 mL，温度保持在39～41 ℃，行保留灌肠，每日1次，连续治疗14 d。

1.7 观察指标

1）中医证候积分：采用4级评分法，半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、神昏、便秘等主症按照无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分，恶心呕吐、腹胀、便干、痰多、口干或口臭等次症按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，所有症状评分之和即为中医证候积分［11］。2）胃肠功能障碍量表（GIF）评分：GIF是我国临床评价胃肠功能障碍最常用的量表，总分0～3分，0分表示不存在胃肠功能障碍，分值越高，胃肠功能障碍越严重［12］。3）GCS评分：GCS从睁眼、语言和运动3个方面评价病人的意识状态，总分3～15分，分值越高，意识障碍越轻，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型［13］。4）胃肠功能症状缓解时间：记录病人肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次自主排便时间。5）腹内压（IAP）：病人排空膀胱后，使用膀胱内压监测包测量病人的IAP［14］，每6 h测量1次。6）实验室指标：检测病人血清肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）水平。

1.8 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验；定性资料以例数或百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分、GIF评分、GCS评分比较

治疗前，两组中医证候积分、GIF评分、GCS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组中医证候积分、GIF评分均较治疗前降低，且观察组治疗后中医证候积分、GIF评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组GCS评分均较治疗前升高，且观察组治疗后GCS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组胃肠功能缓解时间比较

治疗后，观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、自主排便时间均短于对照组（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组治疗前后IAP比较

治疗前，两组IAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IAP均较治疗前降低，且观察组治疗后IAP低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 两组治疗前后TNF－α、IL－1、MLT、GAS水平比较

两组治疗前血清TNF－α、IL－1、MLT、GAS水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清TNF－α、IL－1水平均较治疗前降低，且观察组治疗后血清TNF－α、IL－1水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组血清MLT、GAS水平均较治疗前升高，且观察组治疗后血清MLT、GAS水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨 论

胃肠功能障碍是脑出血最常见的并发症之一，脑出血病人由于应激反应、特殊的病理生理反应导致胃肠道缺血缺氧，损伤胃肠道黏膜，导致胃肠功能障碍。胃肠功能障碍可以导致肠道菌群移位，产生内毒素血症，甚至脓毒症、多脏器功能衰竭，肠内营养不耐受，导致营养不良，不利于病情恢复。因此，恢复胃肠功能对改善脑出血病人的临床预后具有重要意义。

中医学认为出血性中风的核心病机是气血逆乱于脑［15－16］，病理因素是风、火、痰、气、瘀。病人因情志失调、饮食不节、内傷积损，指痰热内生，相互搏结，血气蒸腾，血之与气，并走于上，风痰上扰，损伤脑络，血不循经，血溢脉外，离经之血即为瘀血，痹阻清窍，神机失用，故神昏、偏瘫、言语蹇涩、口舌歪斜；瘀血痹阻，气血不通，郁而化热，煎灼津液，炼液为痰，痰热闭阻，三焦气机升降失调，导致胃肠功能障碍，轻者恶心呕吐、大便干结，重者大便秘结难解、腹胀腹痛、燥屎形成。故痰热腑实是急性脑出血合并胃肠功能障碍的核心病机，治疗上应通腑泻热，急挫病势，辅以醒神开窍、凉血化瘀。大柴胡汤出自《伤寒论》，方中柴胡升阳举陷、退热疏肝理气，黄芩清热泻火解毒，芍药益阴和营，缓急止痛，半夏燥湿化痰消痞、降逆止呕，生姜化痰止呕，大枣健脾和营、防苦寒伤胃，大黄荡涤肠胃积热、通腑泻下、凉血祛瘀，加芒硝软坚散结，石菖蒲芳香走窜、醒神益智、豁痰开窍，引药上行癫顶，胆南星清热化痰、息风定惊，牡丹皮祛瘀凉血、通经活络。诸药合用，共奏清热泻火、通腑泻下、醒神开窍、凉血散瘀功效。有研究显示，大柴胡汤可以缩小高血压脑出血病人的血肿面积、改善神经缺损功能、提高生活质量、降低病死率和重度致残率［17－19］。本研究结果显示，与单纯常规治疗比较，联合使用大柴胡汤加味灌肠治疗的脑出血合并胃肠功能障碍病人中医证候积分、GIF评分、GCS评分、腹内压降低，而且肠鸣音恢复时间、首次排气时间和首次排便时间更短，提示大柴胡汤加味灌肠可以缓解脑出血合并胃肠功能障碍病人的症状、促进胃肠功能恢复和改善神经缺损功能。

脑出血可以引起全身炎症反应，刺激炎症介质释放，炎性因子进一步损伤脑组织，加剧神经功能障碍。有研究显示，炎性因子过度表达是脑出血后继发脑损伤的主要原因之一。TNF－α是一种巨噬细胞分泌的炎性因子，脑出血后最先激活和释放，TNF－α可以进一步促进白介素－6（IL－6）、IL－1等炎性因子释放，引起炎症瀑布级联反应，导致胃肠道缺血和胃肠功能障碍［20］。IL－1属于白细胞介质，由神经胶质细胞生成，可以促进多种炎症介质生成，介导炎症反应，加剧脑损伤和胃肠功能障碍［21］。有研究表明，炎性因子TNF－α、IL－1可以引起胃肠功能障碍［22］。本研究结果显示，与单纯常规治疗比较，联合使用大柴胡汤加味灌肠治疗的脑出血合并胃肠功能障碍病人血清TNF－α、IL－1水平更低，提示大柴胡汤加味灌肠可以抑制脑出血合并胃肠功能障碍病人的炎症反应。GAS和MLT属于胃肠道激素，GAS可以促进胃肠道黏膜分化、胃酸分泌、胃酶分泌和胃窦平滑肌收缩，改善胃肠功能［23］。MLT可以促进胃的移行性复合运动，增强胃肠蠕动和促进胃排空［24］。本研究结果显示，与单纯常规治疗比较，联合使用大柴胡汤加味灌肠治疗的脑出血合并胃肠功能障碍病人血清GAS、MLT含量更高，提示大柴胡汤加味灌肠可以促进脑出血合并胃肠功能障碍病人的胃肠激素分泌。

综上所述，大柴胡汤加味灌肠治疗痰热腑实证急性脑出血胃肠功能障碍可以促进胃肠功能恢复，改善神经功能，抑制炎症，促进胃肠激素分泌。

参考文献：

［1］WU S M，WU B，LIU M，et al.Stroke in China：advances and challenges in epidemiology，prevention，and management［J］.The Lancet Neurology，2019，18（4）：394－405.

［2］VAN ASCH C J，LUITSE M J，RINKEL G J，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta－analysis［J］.The Lancet Neurology，2010，9（2）：167－176.

［3］孟玫.胃肠道：导致多器官功能障碍的“发动机”［J］.实用休克杂志（中英文），2019，3（6）：323－325.

［4］李洪祥，王育珊.重症患者急性胃肠功能障碍诊断与治疗的进展［J］.当代医学，2019，25（24）：1－5.

［5］LI J X，YUAN M G，LIU Y F，et al.Incidence of constipation in stroke patients：a systematic review and meta－analysis［J］.Medicine，2017，96（25）：e7225.

［6］唐晓，朱永萍，伍民生，等.中医药防治危重症患者胃肠功能障碍的研究进展［J］.广西中医药大学学报，2020，23（3）：57－60.

［7］罗孝全.大柴胡汤联合血必净注射液治疗早期重症急性胰腺炎疗效及对胃肠功能的影响［J］.现代中西医结合杂志，2019，28（21）：2348－2351.

［8］马艺通，左敏毅.大柴胡汤联合电针疗法对腹腔镜胆囊切除术后患者血清炎症因子、胃肠功能的影响［J］.新中医，2021，53（22）：10－13.

［9］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2019）［J］.中华神经科杂志，2019，52（12）：994－1005.

［10］REINTAM BLASER A，MALBRAIN M L，STARKOPF J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on abdominal problems［J］.Intensive Care Medicine，2012，38（3）：384－394.

［11］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则：试行［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：361－364.

［12］中国中西医结合学会急救医学专业委员会.多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）［J］.中华危重病急救医学，2016（2）：99－101.

［13］陆敏，张静.急性脑损伤患者熵指数与格拉斯哥昏迷评分的相關性研究［J］.中华危重病急救医学，2018，30（1）：47－50.

［14］谭颜汭，寇毓佳，陈孝灵，等.危重症病人腹内压测量方法的研究进展［J］.全科护理，2022，20（1）：25－28.

［15］张兰坤，朱羽佳，李建香，等.凉血通瘀方对急性脑出血伴有胃肠功能障碍患者神经功能及血清炎性指标的影响［J］.中药药理与临床，2020，36（3）：215－219.

［16］陈心怡，旷宇，车雄宇.消瘀通腑汤治疗脑出血急性期痰热腑实证30例临床观察［J］.山西医药杂志，2020，49（4）：457－459.

［17］孙守治，卢志勇，李晓丽，等.大柴胡汤在高血压脑出血中的应用效果［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（1）：117－119.

［18］李治萌.大柴胡汤加减方治疗高血压脑出血的临床分析［J］.北方药学，2017，14（5）：34－35.

［19］冯庆琪，王巍，张征达，等.大柴胡汤加减方治疗高血压脑出血的前瞻性研究［J］.医学食疗与健康，2021，19（12）：1－2;5.

［20］孙鹏，范多娇，董晓辉，等.基底节脑出血手术患者HbA1c、TNF－α、TIM－3 mRNA变化及其与预后的关系［J］.局解手术学杂志，2021，30（3）：219－225.

［21］李崇，毛建辉，罗伟，等.高血压深部脑出血神经内镜手术患者血清A－FABP、IL－1β、caveolin－1动态变化及预后预测价值［J］.临床误诊误治，2022，35（4）：83－87.

［22］张瑛，周德生.脑出血后神经炎症的研究进展［J］.中国急救医学，2022，42（4）：347－352.

［23］付嘉明，梁群.补中益气汤联合西医常规疗法对脓毒症继发胃肠功能障碍患者胃肠功能及预后的影响［J］.上海中医药杂志，2020，54（11）：60－63.

［24］黄各宁，利仲权，钟朝政，等.胃动素和胃泌素在糖尿病胃轻瘫诊治中的临床意义［J］.吉林医学，2021，42（9）：2068－2070.

（收稿日期：2022－09－05）

（本文编辑郭怀印）

引用信息 邓玉婷，何巧萍，林悦平，等.大柴胡汤加味灌肠治疗痰热腑实证急性脑出血合并胃肠功能障碍的疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：184－187.