基于冰山理论的个性化护理对肝内胆管结石腹腔镜手术患者实施效果观察

屈小伟　贾博博

【摘要】  目的  通过对肝内胆管结石腹腔镜手术患者实施基于冰山理论的个性化护理，分析其对患者中文版医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）评分的影响。方法  纳入医院2023年1-12月收治的肝内胆管结石腹腔镜手术患者86例进行观察，在组间基线特征匹配的原则上，以随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43例。对照组实施常规护理，观察组开展基于冰山理论的个性化护理。比较两组患者的临床效果。结果  护理干预前，两组患者心理状态的焦虑自评得分、抑郁自评得分及应对方式（MCMQ）3个维度（面对行为、回避行为、屈服行为）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。护理干预后，两组患者的焦虑自评得分和抑郁自评得分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。护理干预后，两组患者面对行为得分提高，回避及屈服行为得分降低，但观察组患者的面对行为得分高于对照组，回避及屈服行为得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  针对肝内胆管结石腹腔镜手术患者以基于冰山理论的个性化护理干预，对调节患者不良心理状态、改善应对方式的效果确切。

【关键词】  肝内胆管结石腹腔镜手术；冰山理论；个性化护理；中文版医学应对方式问卷

中图分类号  R657.42    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）07--03

随着国民饮食结构、习惯的转变，临床肝胆结石患者数量呈现上升趋势，针对肝胆结石的治疗，临床采取的手术方式以腹腔镜微创为主，该术式具有创伤小、出血量少、术后恢复较快等优势，在实践中的应用效果确切。但在调查时发现，较多患者往往缺少对肝内胆管结石的了解、缺少对手术治疗的正确认知，使其出现焦虑、恐惧等不良心理状态，对治疗和预后恢复均报以消极的态度，影响术后恢复[1]。冰山理论作为萨提亚家庭治疗中的重要部分，指的是一个人的“自我”世界就像是一座冰山，能够被看到的部分相对较少，在医学领域的应用中，美国心理学家西格蒙德·弗洛伊德指出，将冰山理论引入能够满足患者浅层需求的同时也满足其深层需求，即情感、渴求等[2]。结合既往的研究发现，基于冰山理论的护理措施在尿毒症、血液透析以及宫颈癌等患者的护理中应用效果较为理想[3]。鉴于此，本研究针对医院收治的肝内胆管结石腹腔镜手术患者开展基于冰山理论的个性化护理，观察分析临床实施效果。

1  对象与方法

1.1  研究对象

纳入医院2023年1-12月收治的86例肝内胆管结石腹腔镜手术患者为研究对象，根据组间性别、年龄等基线资料均衡可比的原则，以随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。对照组男∶女为23∶20；年龄28～67岁，平均47.50±13.00岁。观察组男∶女为22∶21；年龄27～68岁，平均47.00±13.50岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究通过医院伦理委员会批准，并已获取患者知情同意。

（1）纳入标准：能够耐受且符合肝内胆管结石腹腔镜手术的患者；意识状态良好且沟通能力正常。

（2）排除标准：合并肿瘤；术前肝脏存在严重功能不全；合并血液、免疫系统疾病；合并精神障碍类疾病，不能配合完成研究；依从性较差且出现沟通交流障碍；因病情变化需要转向上级医院治疗。

1.2  护理方法

1.2.1  对照组  实施围手术期常规护理，具体措施如下。

（1）术前：患者入院后，由护理人员给予其指导或协助其完善相关检查，例如尿常规、心电图等，告知患者肝内胆管结石腹腔镜手术注意事项，建议患者在术前饮食调整为高碳水化合物、高维生素、高蛋白饮食，可少食多餐。

（2）术中：由专职护理人员密切监测患者生命体征，协助医师完成手术。

（3）术后：护理人员告知家属可能出现的手术并发症或不良反应，遵医嘱给药，及时给予患者预防并发症的实施措施。术后当天可少量进食流质易消化食物，逐渐缓慢过渡至半流质、正常饮食，恢复期间注意补充热量、蛋白质，禁止食用豆制品等产气食物。

1.2.2  观察组  实施基于冰山理论的个性化护理。首先成立基于冰山理论的个性化护理小组，小组成员包含心理科主治医师1名、内科主治医师1名、护士长1名以及若干护理人员，在研究开始前就冰山理论、个性化护理内容进行学习，包含心理学知识、社会关系学知识、肝内胆管结石腹腔镜手术护理知识等，经考核合格后方可实施护理。结合科室的实际情况以及患者的病历资料，制定护理内容并实施，具体如下。

（1）行为与应对方式：患者入院后，护理人员可通过预期进行交流，明确其存在消极情绪的原因，例如缺少对肝内胆管结石疾病的了解、缺少对手术方案的正确认知、不能以平常心态对待手术、担忧手术效果或治疗费用等，针对患者存在消极情绪的具体原因，展开健康宣讲。①针对缺少对疾病、手术正确认知的患者，护理人员可采取小型讲解会，借助PPT、视频、模拟手术等方式，邀请肝胆内科主任级医师进行讲解，帮助患者清楚了解疾病原理、手术内容；②针对不能以平常心态对待手术、担忧手术效果或治疗费用的患者，护理人员可告知其医院的报销制度，借助成功案例讲解、手术团队介绍等方式，树立患者对手术治疗的信心，缓解其对治疗费用的担忧。

（2）感受：护理人员通过帮助患者明确行为与应对方式后，引导患者体会上述应对方式带来的感受，肯定并鼓励患者以正确、积极的态度面对，并学会与其和平共处。

（3）观点：①关系性沟通。护理人员需要观察、倾听患者的講述，在了解患者基本状况后，增加与患者进行主动交谈的时间、次数，接收患者提供的信息，并运用语言跟踪技巧，获取患者的认可、理解、配合；②评估性沟通。护理人员需要与患者进行针对性、深入性访谈，了解患者的主诉，观察其面部表情、声音、眼神、手势等信息，以了解此时患者心理动态、掌握其心理变化，在此过程中护理人员要保持尊重、理解的态度，并在此基础上予以关怀、关心、鼓励；③进一步沟通。护理人员需要与患者、家属交流现有的不良心理、应对行为较差等问题，此过程中可灵活运用语言跟踪法、开放式提问等方式，根据实际情况适当加入放松训练，通过达到与患者的共情，纠正其出现的非理性认知。

（4）期待及渴望：告知患者手术治疗的效果及未来的临床转归情况，同时要求家属给予患者更多陪伴、关心，鼓励、支持并监督患者完成术后的被动肢体训练、下床活动以及饮食要求等，树立康复信心。

（5）自我：护理人员通过帮助患者制定术后恢复小目标，监督患者完成，肯定患者在改变过程中的努力，使患者能够自主意识到健康行为习惯对术后恢复的积极促进作用，形成乐观心态、规范用药的良好行为习惯。

1.3  观察指标

（1）心理状态评分：护理干预前后采用焦虑自评量表、抑郁自评量表评估。2项量表各包含20个条目，均采用4级评分法，各条目相加得粗分，粗分×1.25为标准分。焦虑量表的临界分值为50分，抑郁量表临界分值分为53分，大于临界分值即表示患者存在相应负面心理，分数越高代表患者的相应负面越严重。

（2）应对方式评分：护理干预前后采用中文版医学应对方式问卷（MCMQ）评估，该问卷包含面对行为、回避行为、合作行为3个维度，共20个条目，均采用1～4分计算，其中条目1、4、9、10、12、13、18、19为反评条目，面对维度得分越高，患者的应对行为越好，回避及合作维度，分数越低、患者应对行为越好。

1.4  数据分析方法

运用SPSS 25.0、GraphPad Prism 8.0统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率（％），组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，两组比较以独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者心理状态评分对比

护理干预前，两组患者心理状态的焦虑自评得分和抑郁自评得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理干预后，两组患者的焦虑自评得分和抑郁自评得分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者应对方式评分对比

护理干预前，两组患者间应对方式3个维度（面对行为、回避行为、屈服行为）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理干预后，两组患者面对行为得分提高，回避及屈服行为得分降低，但观察组患者的面对行为得分高于对照组，回避及屈服行为得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

肝内胆管结石的发生受患者胆道感染、胆汁淤积影响显著，临床以腹痛、高热、寒战和黄疸为主要表现，对患者的身体健康产生严重影响。针对该病的治疗，手术作为主要治疗方式，肝内胆管结石腹腔镜手术以其具有术后恢复所需时间短、手术安全性较高等优势成为临床目前的主流手术术式。调查发现，肝内胆管结石患者的发生与其日常生活习惯、饮食习惯关系密切，患者受疾病的影响，对治疗效果、费用产生担忧，出现焦虑、紧张甚至抑郁等不良心理状态，对围手术期患者的依从性、预后效果等均产生消极影响，因而需要给予其有效、合理的护理干预措施，帮助患者树立治疗信心，对疏导不良心理状态、提高手术治疗效果具有积极作用[4]。彭凤娟等[5]针对肝内胆管结石手术患者实施个体化护理，发现该护理方式能够调节患者的负性情绪，对促使患者康复具有积极意义。证实针对该病患者实施个性化的护理方式，能够结合患者的病情、性格、行为等制定更为针对的护理方案，对改善患者的行为作用显著。但有学者提出，冰山理论认为，行为作为患者个体的一小部分，不能代表患者整体的改变，借助冰山理论的指导能够通过纠正患者行为习惯、生活习惯以及不良饮食习惯等，借助心理干预措施，使患者感受到护理人员、医师以及家属对其的关心，进而树立治疗信心[6]。

焦虑及抑郁自评量表作为临床常用于评估患者心理状态的量表，能够表明患者的焦虑、抑郁状态是否会对日常生活、社交功能、治疗效果等方面产生影响。本研究护理干预后，观察组患者的焦虑自评得分、抑郁自评得分均低于对照组，提示基于冰山理论的个性化护理，能够改善患者的不良心理状态。经分析，在冰山理论指导下的个性化护理中，护理人员通过了解导致患者出现消极情绪的具体原因，结合原因制定针对性的护理措施，患者在宣讲中了解肝内胆管结石的致病原因、治疗方案等内容，使其形成对疾病的正确认知；同时借助心理护理的措施，使患者感受到医护人员对其的关心、家属对其的耐心和支持，进而增加患者的治疗信心和积极性，对消除不良心理状态的作用确切。

MCMQ作为少有专用于患者应对方式的评估问卷，国内将其用于慢性肝炎、手术以及妇科患者，显示具有分析价值，该问卷中包含的三类应对策略—“面对（或斗争）”“回避”和“屈服（或接受）”，符合患者在面临危险事件时的基本反应方式，因而选择该问卷评估患者应对方式的改善效果。本研究发现，护理干预后，观察组患者的面对行为得分高于对照组，回避及屈服行为得分低于对照组，提示针对肝内胆管结石腹腔镜手术患者，实施基于冰山理论的个性化护理能够改善患者的应对方式。经分析，护理人员借助冰山理论制定护理措施，能够使健康宣讲、心理护理内容更具有全面性，内容條理清晰，且将纠正患者的行为习惯、不良心理状态作为护理实施的重点，结合个性化护理，明确不同患者之间的差异性，护理措施的实施能够更为具象化，激发患者面对治疗的勇气，促进患者以积极乐观的心态面对手术。

综上所述，针对肝内胆管结石腹腔镜手术患者以基于冰山理论的个性化护理干预，对调节患者不良心理状态、改善应对方式的效果确切。

4  参考文献

[1] 祝立刚，汪涛，周魏巍，等.腹腔镜肝切除术与经皮经肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者效果比较[J].实用肝脏病杂志，2023，26（3）：436-439.

[2] 胡俊，鲍丽萍，李业平，等.以“萨提亚冰山理论”为核心的心理护理在青少年抑郁症患者中的应用[J].皖南医学院学报，2023，42（3）：296-299.

[3] 李正芬，易长征，诸红秀.基于冰山理论的个性化护理在宫颈癌根治术患者中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2019，26（3）：378-381.

[4] 李美玲，韩娟.“知信行”健康教育模式对肝内胆管结石手术患者不良情绪、自护行为及生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2023，42（4）：625-628.

[5] 彭凤娟，朱淑霞，邱莘，等.个体化护理在改善肝内胆管结石手术患者负性情绪与睡眠质量中的应用[J].国际护理学杂志，2020，39（4）：731-733.

[6] 杨扬，杨秀敏，魏爱华.基于冰山理论的个性化护理在重度痤疮患者中的应用价值[J].河北医药，2021，43（10）：1598-1600.

[2024-01-24收稿]

作者单位：745000  甘肃省庆阳市人民医院普外科

*通讯作者