王 欢
(中国医科大学附属第一医院老年医学科,辽宁 沈阳 110001)
慢性肺源性心脏病(Chronic pulmonary heart disease,CPHD)为呼吸系统常见多发病,是由慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、哮喘等反复发作,致肺功能、结构异常及肺循环阻力升高,引发肺动脉压力上升,造成右心扩张、肥大,诱发的心功能下降甚至衰竭。CPHD多见于中老年人群,资料[1]显示,我国CPHD 的患病率在4%左右,在心脏病住院患者中占39%~46%,病死率高达15%,且发病率呈现逐年增长及随年龄增长的趋势,给患者和社会造成沉重负担。在治疗方面,现代医学采用的氧疗、止咳平喘、抗感染、抗凝、抗心衰等手段,可以有效控制CPHD 症状,但药物不良作用也十分明显,远期疗效不甚理想。
中医根据CPHD 患者表现出的咳喘、水肿、心悸、尿少等症状,一般将其归于“肺胀”“水肿”“喘证”等范畴,如《金匮要略》所载:“咳而上气,此为肺胀”。该病多由咳喘、支饮、内伤久咳等所致,病位初始在肺,经肺→脾→肾→心传变而成,阳虚水泛为其常见证型之一[2]。本证本虚标实,本为肾阳虚衰,标指水湿泛滥,治疗应注重温阳利水之法,临床采用的中药内服、中药注射液、中药熏洗、灯火灸等中医特色治疗手段,均取得了良好的效果[3,4],故受到越来越广泛的关注。基于此,本研究主要观察治水要方消水圣愈汤对老年CPHD患者的影响,现报道如下。
1.1 一般资料选取2021 年1 月—2022 年3 月中国医科大学附属第一医院呼吸内科收治的老年CPHD 患者117例,采用随机数字表法分为对照组和试验组。对照组58例,男35 例,女23 例;年龄62~78 岁,平均年龄(68.37±10.09)岁;病程8~12 年,平均病程(10.94±2.11)年;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅱ级31 例,Ⅲ级27 例。试验组59 例,男34 例,女25例;年龄61~81岁,平均年龄(67.39±12.36)岁;病程7~14 年,平均病程(11.08±1.96)年;NYHA 分级:Ⅱ级29 例,Ⅲ级30 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过中国医科大学附属第一医院医学伦理委员会审批。
1.2 入选标准纳入标准:(1)西医符合《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(2018 年)》[5]中有关CPHD 的诊断标准;(2)中医符合《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南(2014 版)》[2]中有关阳虚水泛证的诊断标准;(3)年龄≥60 岁,NYHA 分级为Ⅱ~Ⅲ级;(4)患者及家属全程知情,自愿签署知情同意文件。
排除标准:(1)病情危重者;(2)近2 周内使用肝素、氯吡格雷等影响凝血功能药物者;(3)存在明显出血倾向者;(4)合并冠心病、心肌炎、急性心衰等其他原因引起的心功能降低者;(5)合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭或其他严重全身疾病者;(6)精神异常者;(7)中药过敏者。
1.3 治疗方法对照组给予持续低流量吸氧、抗生素抗感染、扩张支气管、祛痰、利尿、强心、纠正水电解质紊乱等常规对症治疗。治疗4周。
试验组在对照组基础上给予消水圣愈汤治疗。组方:麻黄15 g,知母15 g,大枣15 g,桂枝10 g,生姜10 g,甘草10 g,附片5 g,细辛5 g。由中国医科大学附属第一医院药房制成免煎颗粒,开水冲服,日1剂,分2次服用。治疗4周。
1.4 观察指标(1)临床疗效:参照《中药新药临床研究指导原则》[6]评估患者治疗前后的中医证候积分,证候积分减少率=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%,结合NYHA 分级变化判定临床疗效。显效:证候积分减少率≥70%,NYHA 分级改善≥2级;有效:30%≤证候积分减少率<70%,NYHA分级改善1 级;无效:证候积分减少率<30%,NYHA 分级未见改善,甚至加重。总有效率=显效率+有效率。(2)血液指标检测:治疗前后抽取患者空腹静脉血6 mL,采用ZL9000型全自动血流变测试仪(北京众驰伟业科技发展有限公司)检测血浆黏度及血浆纤维蛋白原(FIB)水平;采用Multiskan ™ FC 酶标仪及配套试剂(美国Thermo Scientific 公司),通过酶联免疫分析试验(ELISA)检测血清血管性假血友病因子(vWF)、内皮素(ET-1)、D-二聚体(D-D)水平,以及白细胞介素-8(IL-8)和肽素(Copeptin)水平。
1.5 统计学方法所有数据整理后,采用SPSS 23.0 软件进行分析,计量资料以(±s)表示,予独立样本t检验;计数资料以率(%)表示,予x2检验。P<0.05 为差异存在统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较试验组的总有效率为94.92%(56/59),显著高于对照组的79.31%(46/58),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组老年CPHD患者临床疗效比较 [例(%)]
2.2 两组患者血清IL-8、Copeptin水平比较治疗后,两组血清IL-8、Copeptin水平均低于治疗前,且试验组均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组老年CPHD患者血清IL-8、Copeptin水平比较(±s)
表2 两组老年CPHD患者血清IL-8、Copeptin水平比较(±s)
注:与本组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。
组别对照组Copeptin/(pmol/L)42.19±4.38 12.46±1.811)40.99±5.65 8.29±1.141)2)例数58试验组59时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-8/(ng/L)120.74±11.57 38.58±5.691)121.05±12.48 29.86±4.121)2)
2.3 两组患者血栓前状态指标比较治疗后两组血浆黏度,血浆FIB 水平,血清D-D、vWF、ET-1 水平均低于治疗前,且试验组均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组老年CPHD患者血栓前状态指标比较(±s)
表3 两组老年CPHD患者血栓前状态指标比较(±s)
注:与本组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。
组别对照组ET-1/(ng/L)5.75±0.83 3.84±0.511)5.67±0.78 2.96±0.351)2)例数58试验组59时间治疗前治疗后治疗前治疗后血浆黏度/(mPa·s)2.25±0.37 1.68±0.241)2.31±0.28 1.46±0.191)2)FIB/(g/L)4.91±0.56 3.39±0.411)5.02±0.48 2.55±0.321)2)D-D/(mg/L)0.93±0.10 0.53±0.071)0.90±0.12 0.45±0.061)2)vWF/%168.94±20.85 127.25±18.021)171.48±22.67 109.74±15.681)2)
阳虚水泛型CPHD 属虚实夹杂之证,其中虚指阳虚、气虚,而实包括气滞、水停及血瘀,发病主要涉及肺、心、肾三脏。肺主行水,患者素有慢性肺系疾患,迁延难愈,致肺气不足,宣发、肃降失司,无以通调水道,水液不行而停于内;久病及肾,耗伤肾阳,阳虚气化不行,水湿泛溢肌肤而成水肿。同时,肺气壅滞,无以助心行血,血行不畅,日久血瘀内生,心络受阻,而见心悸、喘促。阳虚水泛贯穿CPHD 全程,治以温养心肾、助阳化气、利水活血为主。
消水圣愈汤源于清代陈修园的《时方妙用》,有温肾助阳、化气行水之效,为“治水第一方”,临床多用于水肿、喘证等的治疗。方中附片属温阳药,有补火助阳、散寒止痛之效,可通行全身,温补心、脾、肾之阳;细辛可举肾气;桂枝能通阳化气、温经通脉,既暖下焦之肾水,又上通于心,可助附片温阳、调和营卫;麻黄善解表散寒、宣肺平喘、利水消肿,可增强桂枝解表之效;细辛能祛风散寒、温肺化饮,还下通肾气,与麻黄、附片相伍,可温阳通脉、祛瘀涤痰;生姜温中散寒、温肺止咳,大枣益气生血、养心安神,甘草补脾益气、祛痰止咳,三者可补虚益气,助化气行水;知母长于滋阴化阳、通利小便,消肿之效显著。诸药相合,共奏温肾助阳、化气行水、消肿通经之效。药理研究[7,8]显示,附片中的生物碱成分,具有抗炎、改善血液流变学、强心等作用;桂枝能够抗感染、抗炎平喘、保护心肌、扩张血管、利尿等。这些药理作用为消水圣愈汤应用于CPHD 的治疗提供了一定依据。也有临床研究[9]将消水圣愈汤用于CPHD 失代偿期的治疗,取得了较好效果。
血栓前状态是包括血黏度升高、血管内皮损伤、血小板活化等的血液高凝状态,在CPHD 患者中普遍存在。其既参与原位血栓形成,又可诱导肺动脉高压,故改善血栓前状态对于CPHD 的治疗有重要意义。血栓前状态有多种特异性分子标志物,vWF 和ET-1 可反映血管内皮细胞受损程度,FIB 升高与血栓形成有关,D-D 水平则反映血液高凝和纤溶状态[10]。本次经消水圣愈汤治疗的老年CPHD 患者,血栓前状态相关指标均明显降低,炎症因子IL-8、心力衰竭预测指标Copeptin 水平也明显降低,并且总有效率高于对照组,表明消水圣愈汤能明显改善老年CPHD 患者血栓前状态,减轻炎症反应,促进心功能恢复,临床疗效显著,值得推广应用。