刍议《临证指南医案》湿热泄泻的用药规律 *

胡慧美 徐小英 钱国强

（广东药科大学中医学院，广东 广州 510006）

泄泻又称“腹泻”，是指以排便次数增多、粪质稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证。前人将大便溏薄、时休时止称为“泄”，大便如水、倾注直下称为“泻”，现在一般统称为泄泻。湿多成五泄，曰飧、曰溏、曰鹜、曰濡、曰滑。综叶天士所言，湿热泄泻病机可分为以下5 类，即长夏湿热，湿热困脾；秋暑秽浊，气从外入；口腹不慎，湿热内起；嗜酒酿湿化热；寒湿化热，六腑为窒。泄泻是一种病证，是西医消化道疾病中以泄泻为主症的器质性疾病和功能性疾病，如急性肠炎、炎症性肠病、肠道肿瘤、肠结核、功能性腹泻、肠易激综合征等。临床可参照本证辨证论治。本文主要针对湿热泄泻进行论述。

1 资料与方法

1.1 数据来源选取《临证指南医案·泄泻》［1］中涉及湿热的医案15例，包括初诊和复诊；其包含的证候及频次为暑湿泻6例、湿热泻8例、中暑泻1例。

1.2 录药方法（1）参照《临证指南医案》书后附录的“集方”，将病案中只有方名而无药物组成的处方补充完整。（2）药物名称的规范：以全国高等中医药院校规划教材《中药学》［2］为标准，将别称与俗称者、炮制方法不同但功效相近者，统一规范为标准名。（3）其他各项按原文录入。

1.3 研究方法分析整理《临证指南医案·泄泻》中涉及湿热的初诊、复诊医案，将其中出现的方药录入Microsoft Office Excel 2019 建立数据库，将各单味药出现的次数及其分类、归经、药性、药味进行频次统计；最后结合《神农本草经疏》［3］刍议其用药规律。

2 结果

2.1 涉及湿热泄泻处方中的用药频次及分类统计《临证指南医案·泄泻》关于湿热的15例医案中，共涉及51味药物；对这51 味药物进行“频次统计”，得到治疗湿热泄泻的药物使用频次，从高到低排序，其中使用频次≥5 的高频药物有11 味，由多到少排列依次是茯苓、泽泻、厚朴、陈皮、白术、猪苓、黄连、藿香、人参、甘草、山楂。在频次的基础上，参考《中药学》［2］中的药物标准，将这11 味高频药进行分类（如“白术”属于“补虚药”），按照味数的高低排序。统计发现，在药物种类方面，利水渗湿药累计使用次数最多，补虚药、化湿药居于其后。见表1。

表1 使用频次≥5的药物种类与频次

2.2 高频药物的归经、药性和药味的频数统计结果一味药物往往归经于多个脏腑，整理11味高频药物的归经发现，其中归脾经的药物使用频数最多，胃、肺经其次。见表2。对11 味高频药物的药性按照温、凉、寒、热、平5 类进行整理，发现温性药物出现的频次最多。见表3。一般来讲一味药多有多种药味，将11 味高频药物的药味按照辛、甘、淡、苦、咸、酸、涩7 类进行频次统计，发现使用频次最多的是甘味药。见表4。

表2 11味高频药物的归经统计

表3 11味高频药物的药性统计

表4 11味高频药物的药味统计

3 讨论

泄泻的发病与饮食、作息习惯、情绪压力等因素密切相关，在普通人群中发病率极高，且呈不断上升趋势［4］。《景岳全书·泄泻》指出泄泻病位主要在脾胃，所以治泻当以利水的药物为主。明朝李中梓提出了著名的治泻九法。《临证指南医案》中蒋式玉则认为治泻当急则治其标，因时随症，下者升、寒者温、热者清、滑者固；缓则治其本，燥脾渗湿，渗湿以清其源，堤土以塞其流［1］。

脾为阴脏，喜燥而恶湿；湿热邪气袭中焦脾土，脾为湿浊之邪所困，运化功能失司，饮食水谷不能正常转化为水谷精微和津液，脾气不得生动转输，则有“清气在下，则生飧泄”；而若脾气虚弱，水饮不能正常运化，水精无以布散，则聚而成痰湿水饮，造成脾生湿的局面。

《神农本草经疏》［3］描述茯苓，味甘、淡，性平，可以下利小便，健脾守中益气，止淋沥不尽，伐肾中邪气；泽泻，味甘、淡，性寒，可利水，逐膀胱三焦中的停水，止淋沥；猪苓，味甘、淡，性平，可通利水道。茯苓味甘能补，补益心脾，药性平和，利水而不伤正，与泽泻相须为用，增强利水渗湿止泻之功。但泽泻利水作用较强，且另有泻热的功效，故可用于治疗湿热所致的泄泻。猪苓性淡渗，引暑湿之气从小便出，从而分消津液。虽然猪苓与茯苓均可利水渗湿，但值得注意的是猪苓利水作用更强，且没有补益的功效。

白术，味苦、甘，性温，可止汗，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，止霍乱吐下，暖胃消谷；人参，味甘，性微寒、微温，主补五脏，除邪气，疗肠胃中冷、心腹鼓痛、胸胁逆满、霍乱吐逆，调中、止消渴；甘草，味甘，性平，可温中下气，通经脉，利气血［3］。白术被誉为补气健脾的第一要药，可健脾益气、燥湿利水，炒用能增强补气健脾止泻的作用。人参大补元气、复脉固脱，适用于大汗大泻所致的元气虚极欲脱、脉微欲绝的情况；可补脾益肺，用于脾气虚导致的食少便溏及泄后伤津，又可生津养血。叶天士［1］认为：“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”，脾虚不运、清气不能升，则虚陷为泻；所以叶天士常用李东垣补中益气法，用人参、甘草扶理中气，白术健脾运中，参术甘温补中阳、振奋中气［5］。

陈皮，味辛，性温，可利水谷，下气，除膀胱留热停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，止泄［3］。辛可发散行气，苦有燥湿之能，温能通行，气行则水行，故能使津液行而泄泻止；陈皮入脾、肺两经，可以助脾燥湿、养肺以有效治理和调节津液的疏布、运行和排泄。叶天士［1］认为治疗中焦脾胃虚弱病变，不可一味地补益虚弱，应当以运脾通胃为基本原则，提出“守中治中，有妨食滋满之弊，大旨中宜运通，下宜分利，必得小溲自利，腑气开阖，始有转机”的观点。

《神农本草经疏》［3］记载厚朴，味苦，性温，可以温中益气，消痰下气，适用于霍乱、泻痢、淋露等；藿香，性微温，可用于治疗风水肿毒、胀满、霍乱以及食积气滞导致的心腹痛。厚朴、藿香醒脾化湿、芳香辟秽，香能通气，温能通行，味苦能燥湿，此二者能行中焦之气机，气行则水行，故可以改善湿浊所致脾胃气滞的状况［6］。二者都归足太阴和足阳明经，胃气下降，脾气上升，升降相因。“赤爪木实，味酸。主水痢”［2］，赤爪木实也就是山楂，酸能收、能涩，有涩肠止泻的作用；且可消食健胃、消导和中，治疗泻痢腹痛、食积泄泻。

叶天士［1］认为“湿胜多成五泄，欲使湿去，必利小便”“小溲自利，腑气开阖，始有转机”，故药用陈皮、厚朴、茯苓、泽泻为主；湿邪易阻气机，取陈皮、厚朴下气化湿之能，令脾胃之气升降有序，使气行湿走；泽泻、茯苓通阳利水，使太阳膀胱得开，湿邪或随气而化，或从小便而出［7］。叶天士重视燥湿运脾与利水渗湿结合，同时又重视气对津液的作用，将行气与祛湿结合。

黄连，味苦，性寒，主清热，可用于治疗肠澼腹痛下痢、久泄澼脓血等［3］。味苦能燥、能泻，故黄连有清泻火热、燥湿之功，入脾、胃经，可清泻脾热、燥脾家湿，为治疗泻痢之要药。

本研究统计显示，《临证指南医案·泄泻》涉及湿热医案15 例，包括暑湿泻6 例、湿热泻8 例、中暑泻1例；分析涉及湿热的初诊、复诊方药，发现有11味药的使用频次≥5，从多到少排列依次是茯苓、泽泻、厚朴、陈皮、白术、猪苓、黄连、藿香、人参、甘草、山楂；在分类统计上，利水渗湿药、补虚药用药频次最多，配伍化湿药、理气药、清热燥湿药、消食药，说明叶天士治疗泄泻非是见泻止泻，而是注重治病求本，以运脾祛湿为先，同时也颇重视对气机的调理。脾胃是气机升降的枢纽，调理气机后，脾胃运化功能正常，有利于祛除湿邪［8］。在归经上，叶天士用药多归脾、胃、肺、肾经，表明其治疗泄泻是以治脾为根本，符合“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”的理念。脾胃同居中焦，功能相辅相成，故治脾必要治胃，重视二者的升降作用；肺主表，外合皮毛，邪犯肺卫导致肺宣降失常、通调失职，则水液输布障碍，停聚引起泄泻，因此治疗要用归肺经的药物；肾为先天之本，肾阳虚不能温养脾阳则脾肾俱虚，不能温化水液，发为泄泻，因此治疗要用归肾经的药物［6］。在药物药性上，由于泄泻的主要病机是脾虚湿盛，因此无论是补脾还是祛湿，所用药物多偏温热，故温性药物使用最多。在药味上，甘味最多，兼以苦、淡、辛，甘能补能和能缓，有补气健脾、缓急止痛的作用；苦可燥湿泻热；淡可淡渗利湿；辛可发散、解表、行气。叶天士认为，湿多成五泄，湿邪和脾虚是泄泻的主要病因，脾胃受损、湿困脾土是泄泻的重要病机，故治疗要以运脾化湿为关键，燥脾渗湿以清其源，堤土以塞其流［1］。

暑湿热泄泻当先用胃苓汤分利阴阳。现代临床研究［9］表明，胃苓汤对脾胃功能失调、湿邪偏盛所导致泄泻具有良好的治疗作用。兼痞胀等症者，加芳香辟秽之藿香、白扁豆、砂仁等；兼腹中不和者，佐消食之山楂、麦芽等；湿热泄泻当在通腑气、降水湿的基础上，加苦寒燥湿之黄连、黄芩、黄柏等；兼发疮痍者，佐羌活、防风、升麻、柴胡等风药；中暑泄泻暑邪壅滞气分者，佐石膏、寒水石、滑石等，清上焦气分之热。

4 结语

分析高频药物的分类、归经、药性、药味发现，叶天士对泄泻的认识与现代医家的认识相一致，均基于脾虚湿盛这一基本病机，用药遵循运脾化湿之法［10］，渗湿以清其源，堤土以塞其流。叶天士诊治泄泻的临床经验丰富，药方化裁精妙，治法新颖独到，值得认真研究、仔细推敲，从而为临床治疗提供有益借鉴。