鼻咽癌放化疗期间中医证候分布规律及辨证要素探讨 *

黄 韵

（广西壮族自治区梧州市红十字会医院中医科，广西 梧州 543002）

在我国，鼻咽癌是耳鼻咽喉恶性肿瘤的主要癌种和病死因素，其分布主要集中在两广地区，发病率由南向北递减［1］。在鼻咽癌的放化疗过程中进行中医干预以缓解不良反应，是中医防治肿瘤已被肯定的优势之一。辨证论治是中医辨病、治病的重要核心，但目前对于鼻咽癌放化疗过程中中医基本证型动态演变的研究报道较少。基于此，本研究旨在探索鼻咽癌放化疗期间的中医证型演变规律及辨证依据。现将研究过程及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本课题所有病历资料均来源于2018 年1月—2020 年12 月于梧州市红十字会医院确诊为鼻咽癌，并进行放化疗的患者。纳入调查范围的鼻咽癌患者200例，男117 例，女83 例；平均年龄（48.91±9.67）岁；职业分布情况以农民居多，其次分别为工人、职员、专业技术人员和个体户等；婚况分布情况以已婚多见；临床分期以Ⅲ、Ⅳ期居多，其中Ⅱ期16 例、Ⅲ期93 例、Ⅳ期91 例；卡氏（Karnofsky）评分均在80 分以上；采用同期放疗74 例，放化疗+靶向治疗22 例，诱导化疗+同期放化疗104例。

1.2 诊断标准鼻咽癌诊断标准、临床分期标准及卡氏评分标准参照《新编常见恶性肿瘤诊治规范：胃癌分册》［2］拟定。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准（1）经细胞学或病理学证实为鼻咽癌；（2）住院期间首次采用针对鼻咽癌的放射治疗；（3）一般状况良好，卡氏评分≥70 分；（4）年龄18～70岁，估计生存期超过3个月。

1.3.2 排除标准（1）处于妊娠或哺乳期者；（2）合并心、肾和造血系统等严重疾病及精神病者；（3）合并其他恶性肿瘤者。

1.4 调查方法及病历调查表的设计根据早期预调查结合临床实际，参照《中药新药临床研究指导原则》［3］以及2011 年周岱翰主编的《中医肿瘤学》［4］，设计鼻咽癌放化疗患者中医证候调查表，内容包括一般资料、西医诊断情况、鼻咽癌放疗期间中医四诊资料等。其中，中医四诊资料需根据轻重程度进行量化分级。

1.5 统计学方法用SPSS 22.0 统计软件分析数据，所有原始资料使用Excel 软件建立数据库。聚类分析采用系统聚类法（Hierarchical cluster method），对所有患者的中医症状、舌脉在内的变量进行分析，分析方法则采用其中的系统聚类分析法；使用Logistic 回归分析方法，筛选对各证型鉴别有意义的症状体征。计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 聚类分析及证型分布临床共收集200 例鼻咽癌放化疗期间3 个时段的四诊指标，采用R 型聚类法分析四诊合参指标的频数分布。结合聚类分析结果，参照中华中医学学会制定的《中药新药临床研究指导原则》［3］以及2011 年周岱翰主编的《中医肿瘤学》［4］，可将结果分为5 个证型，分别为痰瘀互结证、热毒阴伤证、气阴两虚证、脾虚湿阻证、气阴两虚证。放疗1 周时，最常见的证型为痰瘀互结证；放疗3 周时，以热毒阴伤证、气阴两虚证多见；放疗结束时，气阴两虚证、气血两虚证较前增加，痰瘀互结证、热盛阴伤证较前减少。脾虚湿阻证在放化疗期间变化不明显。各组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 200例鼻咽癌患者放疗期间中医证候分布[例（%）]

2.2 Logistic回归分析 采用鼻咽癌放化疗期间病例调查表中收集的四诊资料作为自变量，进行数量化处理，建立数据库；以证候的有无作为因变量，证候所出现的症状作为自变量，进行非条件Logistic回归分析，从中找出对鼻咽癌证候诊断有意义的变量。

2.2.1 痰瘀互结证Logistic 回归分析结果痰瘀互结证中贡献率较大的变量为头重、舌暗或舌绛、舌下脉络迂曲、苔白。见表2。

表2 鼻咽癌痰瘀互结证Logistic回归分析结果

注：x2=204.34，P=0。

2.2.2 热毒阴伤证Logistic 回归分析结果热毒阴伤证候中贡献率较大的变量为溃疡疼痛、痰涕黄稠、口臭、脉细数、舌红、苔黄、少津。见表3。

表3 鼻咽癌热毒阴伤证Logistic回归分析结果

2.2.3 气阴两虚证Logistic 回归分析结果气阴两虚证候中贡献率较大的变量为口干口渴、少气懒言、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、饥不欲食、脉弦、少津、苔少或无苔。见表4。

2.2.4 脾虚湿阻证Logistic 回归分析结果脾虚湿阻证候中贡献率较大的变量为耳鸣、食后腹胀、脘腹胀闷、恶心呕吐、苔黄腻或白腻、舌胖。见表5。

表5 鼻咽癌脾虚湿阻证Logistic回归分析结果

2.2.5 气血两虚证Logistic 回归分析结果气血两虚证候中贡献率较大的变量为自汗、面色苍白或萎黄、舌淡或舌暗、脉细。见表6。

表6 鼻咽癌气血两虚证Logistic回归分析结果

3 讨论

中医学中，根据古文献相关描述，本病多从失荣、上石疽、瘰疬、恶核、石痛、真头痛、控脑砂、鼻衄、脱荣、鼻渊等论治。古医籍将鼻咽癌的病因病机总结为正气虚弱、寒客经络，或肝气郁结、火毒痰凝血瘀等［5］。现阶段，对于鼻咽癌的诊治相较于古籍文献所述已大有不同，因饮食、环境、治疗手段的迥然，现代医家对鼻咽癌病因病机、中医证型及治疗的研究更侧重于对结合现代医学手段诊治鼻咽癌的影响进行分析。

辨证论治是基于“经验（诊疗技能）-知识（理论思维）-证据（客观病证）”的一种既客观又个性化、既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊察模式［6］。时代需要中医的精准辨证论治，这也是中医发展的内在要求。中医之“证”，是一类综合征的性质、发生原因及演变规律的总和。现阶段中医证型标准化研究是新的热点，而中医辨证论治是中医诊疗的关键，因此鼻咽癌放化疗过程中的中医证候演变研究对于临床应用显得尤为重要。

本研究采用聚类分析得出的鼻咽癌放化疗后基本中医证型与现代医家的研究大同小异。周春友［7］通过回顾鼻咽癌患者放疗后病历，将中医证候分为痰瘀互结、肾阴亏虚、肺胃阴虚、痰热困结、脾胃虚弱、热毒伤阴6 种证型。陈孟溪等［8］通过回顾性调查鼻咽癌放疗患者280 例，对证候变量进行聚类分析，发现鼻咽癌患者放疗后早期以痰浊内结证、血瘀阻络证多见；放疗中期，以津液耗伤证、热毒炽盛证为多；放疗结束时气阴两虚证增加，痰浊内结证、血瘀阻络证、热毒炽盛证相应减少。本研究中，放化疗早期证型为痰瘀互结证＞气阴两虚证＞脾虚湿盛证＞热毒阴伤证＞气血两虚证；放化疗中期，证型变化为热毒阴伤证＞气阴两虚证＞脾虚湿盛证＞痰瘀互结证＞气血两虚证；放化疗日久，治疗结束时，证型为气阴两虚证＞气血两虚证＞热毒阴伤证＞脾虚湿盛证＞痰瘀互结证。鼻咽癌患者放化疗期间的整体证型以虚实夹杂为主，随着治疗深入，虚证比例逐渐增加。此结果与陈孟溪研究结果大致相同。

目前对于中晚期鼻咽癌的治疗，以同期放化疗及诱导化疗后同期放化疗为主。现代医家多认为恶性肿瘤责之于正不胜邪，导致气、痰、瘀、毒交结，形成有形之癌肿［9］。《丹溪心法》有言：“凡人身上中下有块者多是痰”“痰之为物，随气升降，无处不到”。本研究中，放化疗初期，鼻咽癌患者以痰瘀互结多见。《景岳全书·积聚》有言：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”，可见恶性肿瘤患者多有脾胃虚的情况。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃互为表里，放化疗使肺胃阴伤，进而可损伤脾阳，影响其运化功能。本研究中鼻咽癌患者脾虚湿阻证比例在治疗过程中变化不大，不排除放化疗过程中各证型相互转化的可能。此外，中医学认为放射治疗与“火邪”“热邪”类似，作用于机体可导致热毒过盛而伤津耗气，见局部黏膜、皮肤、肌肉和神经等组织出现干燥、皲裂、出血及痉挛等症状，与中医阴伤类同；合并化疗又可出现乏力、纳差、畏寒、大便异常和骨髓抑制等症状，类同于中医气虚之象［10］。有相关研究［11］显示，放疗后的鼻咽癌患者阴液耗伤可进一步加重，使阴虚的症状表现在疾病发展过程中更为明显。本研究中也可以看到鼻咽癌患者的证型变化，如放化疗早中期热毒阴伤证比例相对更多，放化疗日久，气阴两虚证、气血两虚证比例亦呈逐渐上升趋势。

本研究通过聚类分析得出鼻咽癌化疗期间的5 个证型，并运用Logistic回归分析筛选出对各证型有诊断意义的主要症状，可在一定程度上体现出放化疗期间鼻咽癌的证候分布规律，但研究样本量仍偏少，病例中医证候问卷中四诊词条的标准化及精确性仍有待完善，因此分析结果难免出现偏移或缺失的情况。且本研究缺乏分层深入分析放化疗方式、放化疗剂量、放化疗疗程、个人中医体质及治疗过程中是否有中医治疗介入对中医症状和证型的影响，因此研究结论还需进一步探讨。未来可以继续优化设计方案，增加样本量，为健全鼻咽癌放化疗中医证候辨证体系及用药规范提供证据。