中药熏蒸联合离子导入术前干预对改善白内障术后干眼的作用 *

褚 杰

（北京中医药大学枣庄医院眼科，山东 枣庄 277100）

白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体（IOL）植入术是目前治疗白内障，重建视功能的最有效方法。但是白内障术后多种因素可导致干眼，严重影响患者术眼的舒适度乃至生活质量。如何有效预防及改善白内障超声乳化术后眼表情况、提高患者对手术的满意度，应引起眼科医生的重视。圆翳内障的发病原因多为高龄、体弱、精气日衰，目失涵养，临床辨证以肝肾两亏型为多。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也”，因此，这个年龄段，除了圆翳内障外，也是白涩症的高发时期。又因白内障手术类似眼外伤，造成脉络损伤而出现瘀血，加重肝热证，而致干眼。

西医针对白内障术后干眼主要有人工泪液、抗炎药物、激素疗法、维生素A 等对症治疗，这些疗法仅起到缓解症状作用，无法根治。腺体移植、泪点栓塞、眼睑边缘缝合等手术方法均为侵入性治疗，患者难以接受。从中医整体观念及“治未病”观念出发，结合中医眼科辨证施治的特点及干眼症与白内障的发病特点，探讨中医外治法促进泪液分泌和改善泪膜功能的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月—2020 年6 月在北京中医药大学枣庄医院眼科行白内障超声乳化摘除术的患者，最终入组并完成研究111 例。将其分为治疗组及对照组，并将治疗组和对照组患者按证型再分为肝肾不足组和肝热上扰组。其中肝肾不足治疗组28例，平均年龄（69.86±5.58）岁；肝肾不足对照组28 例，平均年龄（72.50±9.29）岁；肝热上扰治疗组28 例，平均年龄（59.57±15.53）岁；肝热上扰对照组27 例，平均年龄（61.50±12.37）岁。四组性别、年龄等指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究由北京中医药大学枣庄医院伦理委员会批准并监督。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《实用眼科学》［1］白内障相关内容。中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［2］中圆翳内障的诊断。

证候分型参照《中医病证诊断疗效标准》［2］和《中医眼科学》［3］：（1）肝肾不足证：晶珠混浊，视物昏花，眼前黑影，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，舌红苔白或少苔，脉细。（2）肝热上扰证：视物不清，晶珠混浊，或有眵泪，目涩胀；头昏头痛，口苦口干，便结，舌红苔薄黄，脉弦或脉数。

干眼的诊断标准参照《干眼的诊断与治疗规范》［4］及《中国干眼专家共识：定义和分类（2020 年）》［5］：（1）无干眼：无自觉症状，无眼表损伤体征，泪膜破裂时间（BUT）≥10 s。（2）轻度干眼：无明显眼表损伤体征（角膜荧光素染色点＜5 个，BUT≥2 s。（3）中度干眼：角膜损伤范围不超过2 个象限和（或）角膜荧光素染色点5～30个，BUT≥2 s。（4）重度干眼：角膜损伤范围≥2 个象限和（或）角膜染色点≥30 个，BUT＜2 s，角膜荧光素染点合成点片状或伴有丝状物。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准（1）诊断为年龄相关性白内障并行白内障超声乳化+IOL 植入术；（2）年龄40～85 岁，男女不限；（3）近3 个月内无眼部急性炎症或感染；（4）近6 个月内无眼部手术史；（5）术前2 个月内未进行过干眼相关治疗；（6）对本研究知情并同意。

1.3.2 排除标准（1）眼睑异常或倒睫患者；（2）干燥综合征及类风湿患者；（3）严重沙眼患者；（4）术中破囊，扩大角膜缘切口者；（5）隐形眼镜佩戴者；（6）正在参加其他药物临床试验者。

1.3.3 剔除标准（1）对治疗药物过敏或发生严重不良反应者；（2）不能按时复查及随访者；（3）研究过程中突发其他疾病而不能完成研究者。

1.4 治疗方法两组在白内障术前除常规抗生素滴眼外，治疗组术前3 d，每日进行1 次中药熏蒸治疗。药物：白菊花10 g，麦冬10 g，枸杞子12 g，白芍10 g，薄荷6 g，百合10 g，当归10 g，川芎10 g。向药物加入400 mL温水置于杯中，过滤去除杂质。取中药液200 mL，放入有加热功能的熏蒸雾化仪中，将蒸汽温度调整为40 ℃，近距离对双眼进行熏蒸。中药离子导入，将浸有生理盐水的纱布置于患者的合谷穴，将浸有中药液5 mL的医用外科纱布敷料（山东康力医疗器械科技有限公司，鲁械注准20162140388，5 cm×7 cm）置于患眼，电压设置0.3～0.5 V，电流强度设置0.2～0.7 mA，档次以患者耐受为宜。药物从阳极导入，每次离子导入时间为30 min。由于术后角膜切口愈合需要一定时间，为防止术后感染及外力作用造成IOL 发生移位，故术后1 个月内不宜给予外治方法。

对照组不做任何干预。

1.5 观察指标统计四组患者术前、术后1 周、术后1个月、术后3 个月的自觉症状积分和BUT、泪液分泌试验（SIT）结果及不良反应发生情况并分别计算干眼发病率。

1.5.1 BUT采用德国OCULUS Keratograph 5M 眼表综合分析仪进行非侵入性泪膜破裂时间测定。连续多次检测泪膜破裂时间，并记录平均破裂时间［6］。

1.5.2 SIT采用Schimer1 法，将滤纸条近端用无菌镊子折叠成直角，在无局部麻醉的状态下，夹在下眼睑内侧1/3 结膜囊处，远端垂直挂在下眼睑外部，嘱患者轻闭双眼。5 min 后取出滤纸条，并于取出纸条2 min 后从折叠处测量其湿润长度。以≤10 mm为异常。

1.5.3 症状积分用1、2滴无菌生理盐水蘸湿试纸浸润荧光素钠的部分，将蘸湿部分轻轻接触受试者角膜。裂隙灯下观察角膜着色情况，将角膜面积划分为4 等份，每一等份都是0～3分。0分为无染色，1分为5个以下点染，2分为5个以上点染，3分为≥5个点染并有丝状或块状染色，最后将分数相加，满分12分。

1.5.4 不良反应记录四组患者不良反应发生情况。

1.6 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干眼相关指标水平（1）术后1个月和术后3个月时与对照组相比治疗组症状积分下降更加明显（P＜0.05）。术后1 个月，治疗组中肝热上扰证组的平均值的绝对值明显高于肝肾不足证组（P＜0.05）。（2）治疗组中不同组别患者术后1 个月BUT 与术前比较差异有统计学意义，肝热上扰组明显高于肝肾不足组（P＜0.05）。（3）治疗组中不同组别患者术后1个月SIT与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月SIT 与术前比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。术后1 个月，肝热上扰组的SIT 明显高于肝肾不足组（P＜0.05）；术后3个月肝热上扰组的SIT 明显高于肝肾不足组（P＜0.05）。见表1。

表1 四组白内障超声乳化摘除术后患者不同时间节点干眼指标水平比较（±s）

表1 四组白内障超声乳化摘除术后患者不同时间节点干眼指标水平比较（±s）

注：与对照组同时间点比较，1）P＜0.05；与肝肾不足组同时间点比较，2）P＜0.05。

术后1周组别例数症状积分/分-0.86±4.98 0.63±4.37-4.00±4.20 0.25±2.87 BUT/s 0.19±3.11-2.14±3.82-1.78±1.06-4.63±7.17 SIT/mm 5.14±12.56 3.38±9.29 6.71±7.27 4.75±12.89术后1个月症状积分/分术后3个月症状积分/分肝肾不足（治疗组）肝肾不足（对照组）肝热上扰（治疗组）肝热上扰（对照组）28 28 28 27-0.14±3.891）0.00±3.34 BUT/s-1.14±1.17-3.55±3.27 SIT/mm 0.43±1.40-1.88±3.72-5.86±5.811）0.63±2.39 SIT/mm 4.71±5.56-3.63±3.50 6.00±5.661）2）-0.50±2.08-4.57±3.911）2）0.75±1.26 1.18±1.521）2）-6.90±5.89 5.29±6.731）2）-1.00±4.97-6.00±3.961）1）-0.25±0.96 BUT/s 0.66±2.55-2.38±4.08 2.10±3.99-1.83±1.51

2.2 干眼发病率两组患者白内障术前合并干眼的总发生率为26.17%。对照组术后3 个月时干眼发病率升高最显著（P＜0.05）。治疗组术后1 周、1 个月、3 个月干眼的发病率与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。且术后1 个月时与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组白内障超声乳化摘除术后患者手术前后干眼发病率比较［例（%）］

3 讨论

3.1 白内障超声乳化术后干眼的中医病因病机中医学早在数千年前就有对干眼的记载。本病与中医“神水将枯”“干涩昏花”类似，《审视瑶函》中首次提出了白涩之病名：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”［7］。与原发性干眼相比，有白内障术后干眼其特殊的发病机制。一部分患者术前肝肾亏虚，肾气亏虚则癸水不足，不能上荣于目，致使晶珠失养。肝肾亏损，阴血不足，目失濡养，故觉眼干涩而瞬目频频。加之手术因素类似外伤，术后人体脏腑气血、组织器官受到损伤，产生瘀血［8］，气血瘀滞，津液输布受阻，无以上承于目，目珠失于濡润故见干涩诸证。另外，肝开窍于目，角膜属黑睛范畴，内应于肝。手术切口是邪气入侵的重要途径，《原机启微》云：“为物之所伤，则皮毛肉腠之间，为隙必甚，所伤之际，岂无七情内移，而为卫气衰惫之原，二者俱召，风安不从”，风热之邪易趁隙而入［9］。头为诸阳之会，外邪侵袭从阳化火并挟肝木之气，引动肝火。火为阳邪灼伤津液，故眼目干涩发为干眼。

3.2 中医外治法作用机制

3.2.1 中医外治法的优势相对于药物口服与注射剂治疗，中医外治法的优势如下：（1）对脾胃的毒副作用小。（2）使用天然中草药，通过疏风清热、散瘀通络，可以有效改善患者的眼表状态。（3）治疗过程易于接受。（4）经济成本低。

眼部中药熏蒸法通过物理湿热敷作用于眼部皮肤。它可以促进泪液的循环，改善眼组织的营养状况，有养阴补液、疏通经络、明目的作用；还可以清洁眼睑，清除睫毛根部的油性分泌物、菌落和杂物，有效防止睑板腺开口阻塞［10］。

眼部离子导入是中医辨证论治与局部对症治疗的有机结合，使药物离子和带电的胶体粒子通过直流电场的作用进入人体的皮肤和黏膜，使药物电解离子直接作用在眼部皮肤或黏膜血液循环，形成离子堆，并可以长时间保持高浓度［11］。

3.2.2 外治药物组方及方解本次研究纳入病例为辨证属肝肾不足和肝热上扰的圆翳内障患者。使用的中医外治方的选方原则充分体现了中医学的整体辨证优势。此方以枸杞子、麦冬为君药。枸杞子味甘，性平，归肝、肾、肺经，具有滋补肝肾、益睛明目的功效。百合味甘，性微寒，具有养阴润肺、清心安神的功效。当归、川芎、白芍为臣药，当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，补血兼以行血，血行则风自灭。川芎辛温香窜，活血行气，偏于升散，既能活血化瘀又能行气补血。白芍微苦略酸，养血敛阴，偏于收敛。两药伍用，活血养血兼顾，疏肝柔肝并举，使活血祛瘀而不伤正气，疏肝开郁而不损肝阴。菊花、薄荷为佐使药，菊花味辛、甘、苦，性微寒，归肺、肝两经，具有疏散风热、平抑肝阳、清肝明目、清热解毒的功效。薄荷味辛，性凉，归肺、肝经，具有疏散风热、清利头目、利咽透疹、疏肝行气的功效。全方疏风清热以治标，补肝益肾、养阴明目以治本。肝血足，则目明；风热去，则灼津耗液之因除；瘀血消，则气血通，津液方能上荣于目。诸药合用，标本兼治，补而不腻，清而不燥，共成补益肝肾、疏风活血、清热明目之功。

“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，预防和治疗超声乳化术后干眼应被临床重视，术前中医外治可明显降低白内障术后1 个月干眼的发生率，且对肝热上扰证的改善效果优于肝肾不足证。但外治方案具体作用机制及其长期效果与安全性，仍有待于更为深入的研究。