难治性鼻出血出血点的识别及处理体会

解连伟

（河南省漯河市第三人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，漯河462000）

难治性鼻出血出血点的识别及处理体会

解连伟

（河南省漯河市第三人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，漯河462000）

目的探讨难治性鼻出血出血点的识别及处理方法。方法对52例难治性鼻出血患者的内镜下诊治过程进行回顾性分析。结果52例患者出血点明确，其中下鼻道穹窿部19例、嗅裂鼻中隔部25例、中鼻道后上部8例，给予电凝及局部填塞后均未再出血。结论鼻内镜检查并结合中、下鼻甲骨折移位，对探查隐蔽部位的出血点具有重要意义，配合电凝、局部填塞等个性化微创干预可有效控制出血。

鼻出血；难治性；鼻内镜

鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，约40%～52%出现于鼻中隔前端利特尔区[1]，鼻镜检查大多可明确看到出血点，然而有相当一部分患者出血点比较隐蔽，常规鼻内镜检查难以发现，经规范的鼻腔填塞后出血仍难以控制，即所谓的难治性鼻出血，处理时较为棘手。2005年12月至2011年6月我们共收治难治性鼻出血患者52例，现将诊疗方法总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料52例患者均为经鼻镜及内镜检查出血部位难以明确的反复出血患者。男29例，女23例；年龄35～74岁，平均52.5岁；病程2h～30d；均为单侧出血。34例有高血压病史，均否认血液病等病史。27例在外院接受过治疗，其中行前鼻孔填塞18例，前后鼻孔栓塞6例，电凝治疗3例。

1.2 治疗方法接诊时首先稳定患者情绪。患者取半卧位，鼻腔有填塞物者逐步抽出，吸引管吸除鼻腔内积血及凝血块，初步判定出血点位于中鼻甲之上或之下，1%丁卡因（含1%肾上腺素）棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜，内镜下由前向后、由上向下，边吸边寻找出血点。若正处于出血状态，可沿着出血方向边吸边寻找，必要时可将中、下鼻甲骨折移位，充分暴露嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部及下鼻道穹窿部等隐蔽部位，若内镜下见鼻黏膜呈乳头状、粟粒状等不同形态的黏膜增生或小动脉断端隆起，吸引头轻触即开始出血，则可确定为出血点，出血间歇期不能明确出血点时可待再次出血时查找。明确出血点后，应用美国多昵尔公司生产的低温等离子射频消融系统凝固出血部位（能量输出控制在0.1～0.4hms），先在出血点周围凝固，然后再凝固出血点至结痂。对于嗅裂鼻中隔部出血位置过高电凝困难者，可用明胶海绵或碘仿纱条局部加压填塞。治疗后给予抗生素预防感染，并给予止血、降压等对症治疗。

1.3 疗效标准以治疗后1～3个月内鼻腔未再出血为治愈标准。

2 结果

52例患者均在鼻内镜下寻找到明确出血点，其中下鼻道穹窿部19例、嗅裂鼻中隔部25例、中鼻道后上部8例。行单纯电凝32例，电凝+明胶海绵局部填塞14例，电凝+碘仿纱条填塞6例。6例行碘仿纱条填塞者72h后抽出填塞物未再出现活动性出血。全部患者随访1～3个月未再出现鼻出血，有效率100%。

3 讨论

如何快速识别难治性鼻出血的出血部位并进行有效处理是控制出血的关键。既往多认为此类出血主要来自下鼻道后端的Woodruff静脉丛及中隔后端，而行前后鼻孔填塞，甚至动脉栓塞或结扎。本组52例患者出血部位依次为嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿部、中鼻道后上部，无一例发生于Woodruff静脉丛。现今大多数学者认为难治性鼻出血多为动脉出血，临床也证实心脑血管破裂出血主要是动脉出血，因为动脉压普遍高于静脉压，加上老年人常合并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病，动脉粥样硬化弹性变差而更容易破裂，而静脉管壁虽薄但顺应性好，不易溃破[2]。另外从鼻腔气流特点来看，由于嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿部、中鼻道后上部等部位气流流量大、流速快，黏膜更易受到冲击损伤而出血。

由于难治性鼻出血出血点位置深、隐蔽，又多被中、下鼻甲遮挡，有时需结合中、下鼻甲骨折移位方能更好地暴露出血点及利于不同器械同时操作。若出血处于间歇期，内镜下检查可见责任出血点多呈粟粒状、乳头状凸起，或可见小动脉断端的隆起，吸引头轻触之即可引起再次出血。若正处于出血状态，应根据血流方向大致判断出血来源。临床表明，不同部位的鼻出血可表现为血液滴注、喷射状或泉涌状等特征性出血现象，可为辨别出血部位指示方向：①嗅裂鼻中隔部：血流呈瀑布状自中鼻甲和中隔之间流向后下方，嗅裂填塞棉片即刻血染，吸引头对准嗅裂持续吸血仍出血不止。但若中鼻甲和中隔间接触紧密，血流经二者之间流向鼻腔后部，中隔表面常无血染，易造成误判，此时常需将中鼻甲骨折外移方可查明出血点。②下鼻道穹窿部：鼻腔积血吸除后，下鼻甲上缘以上部位不再有新鲜积血，但仍有血液不断自下鼻道侧壁流向鼻底，将下鼻甲骨折内移后，可见下鼻道穹窿部泉涌状出血，多位于中后1/3交界区域。③中鼻道：嗅裂处持续吸血后，嗅裂、中鼻甲内侧、鼻丘等处无渗血，但中鼻道填塞棉片即刻血染，此时只要将中鼻甲骨折内移吸净中鼻道积血，就可看到出血点。检查过程中应仔细观察鼻窦自然开口有无出血及鼻咽部出血返流鼻腔的情况，以排除鼻窦及鼻咽部出血[2,3]。

探明出血部位后对出血点进行电凝或压迫是治愈鼻出血的保证。我们采用低温等离子射频进行电凝取得了很好的疗效。低温等离子是通过钠+等导电介质在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，能够在瞬间破坏组织内的有机分子链，使出血点处蛋白质迅速凝固、血管收缩封闭而达到止血目的[4]。同时低温等离子射频工作温度一般在40℃～70℃，对周围组织损伤很小，等离子刀头细而长，不易受鼻腔狭窄等因素的影响，血液中也可工作，止血比较精确[5]。对小血管引起的出血可直接电凝血管断端，以封闭血管，对于粗大血管引起的出血，则宜采取间接电凝法，即先电凝出血血管周围，刺激该血管收缩以减少血流量，最后再电凝血管断端，使其封闭而止血。若直接电凝血管断端，有可能会进一步扩大血管破损面，引起更严重的出血。术中如果出血凶猛，可先用1%肾上腺素棉片压迫出血部位，待出血停止或减缓后再行止血。对于出血部位明确但出血过于凶猛、电凝困难者，应及时果断地进行局部填塞，不必刻意耗时寻找出血点。

综上所述，只要掌握出血部位的血流特点及黏膜形态学特征，提高对常见出血部位及出血点的认知能力，鼻内镜下仔细检查并结合中、下鼻甲骨折移位，大多数鼻腔隐蔽部位的出血点都可以及时查明，配合出血点电凝、局部填塞等个性化微创干预可有效控制出血。

[1]黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:124-137.

[2]杨大章,程靖宁,韩军.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2005,40:360-362.

[3]楼正才,罗利民,陈家海.隐蔽部位动脉性鼻出血点的识别及处理[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2008,43:701-702.

[4]孔维佳.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:71-73.

[5]姚书霞,张旭东.老年鼻出血78例诊治体会[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2010,45:687-688.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.075

1672-2779（2012）-05-0108-02

：苏玲

2012-02-09）