脐部单切口三孔腹腔镜下肾切除的手术配合

许 瑛

（绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000）

近年来，经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［1，2］作为微创技术的发展和延伸，已逐渐应用于外科领域。NOTES中脐部单切口三孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比具有腹部无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、更加美观的效果，但手术技术难度较高，需很多特殊器械，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏等风险［3］。2009年9月至2010年9月，本院手术室配合泌尿外科对13例患者实施脐部单切口三孔腹腔镜［4］肾切除术，近期疗效满意，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男4例，女9例；年龄28～42岁，平均年龄36.5岁；重度肾积水5例，萎缩无功能肾8例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，健侧卧位并倾斜75°。在脐部作1～3cm切口，切口正中上缘插入10mm trocar作为窥视孔，两边缘插入5mm trocar或10mm trocar作为操作孔；建立人工CO2气腹；经脐置入腹腔镜器械（5mm可弯曲套管和操作钳），超声刀分离肾周组织腰大肌旁侧锥筋膜，游离出肾后间隙，横行分离肾周筋膜，游离肾脏，切开肾周筋膜和肾周脂肪显露肾脏表面，在肾脏外侧缘沿肾脏长轴切开肾包膜，在肾包膜和肾实质之间的间隙内钝性游离肾脏实质。在肾包膜下分离肾脏至接近肾门后，紧靠肾门处环形切开肾包膜，钝性或锐性分离肾蒂周围脂肪组织，钳夹肾血管和肾盂后，用腔镜剪刀剪断，从脐部切口取出肾，检查腹腔无出血等异常情况后，脐部切口作美容外科缝合。

1.3 结果 13例肾切除手术时间为80～135 min，平均95min；术后患者不使用镇痛剂；术后6～12h排气，平均9.3h，切口全部Ⅰ期愈合，无近期并发症发生，住院时间5～8d，平均6.3d，均痊愈出院。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 手术前1d巡回护士到病房访视患者，检查患者脐部的清洁情况，并做好指导，防止术后发生切口感染；了解患者的病情，向患者及家属介绍手术的相关知识及手术注意事项，缓解患者及家属的心理压力，以良好的心理状态配合手术。

2.1.2 用物准备 Storz腹腔镜显示系统及配套的冷光源、气腹装置，5mm超声刀切割止血系统，腹腔镜单孔经脐成套器械，普通腹腔镜器械，10mm 300镜头，超声刀头，Hem－o－lok钳，钛夹，2mm克氏针，阴道手术器械包。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 核对 与手术医生、麻醉医生三方在术前、划刀前严格执行安全核对，严防差错事故的发生，并协助麻醉医生实施气管插管全身麻醉。

2.2.1.2 建立静脉通道 因手术时气腹造成下腔静脉压力升高，血液回流受阻，易发生静脉炎，故选取18G套管针在上肢建立静脉通道，且上肢外展不超过90°。

2.2.1.3 体位安置 安置患者健侧卧位，以倾斜75°为佳，对好腰桥，健侧腋下垫一软枕，高度以不压迫臂丛神经和腋下血管为宜，两侧固定好骨盆固定架，上腿伸直，下腿弯曲，双下肢之间垫软枕，遥控手术床呈折刀位。从阴道取标本时将体位改为截石位。

2.2.1.4 仪器设备管理 将腔镜机组放置于主刀医生对侧，正确连接摄像系统、冷光源、气腹管、吸引器、超声刀、电刀等。打开仪器调节显示器、冷光源至最佳状态。连接气腹机，建立人工CO2气腹，缓慢进行充气，气腹压力设定在10～14 mmHg。手术时密切注意显示屏，根据手术进程及时提供所需物品。

2.2.1.5 严密观察病情变化 严密观察患者生命体征的变化，观察出血情况及尿量、尿色，发现异常及时报告并提醒手术医生。本组未发生异常情况。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械台的准备 提前20min洗手，整理好器械台，与巡回护士一起清点手术用物，检查腹腔镜器械是否齐全完整；连接各类电线、管道、超声刀等，连接时不能扭曲打折，用艾利斯钳牢固固定防止滑脱。协助术者消毒、铺巾，用半干的碘伏棉球消毒脐孔。

2.2.2.2 建立气腹的配合 用半干的碘伏棉球再次消毒脐孔后，递2把巾钳提起脐端，根据脐部形状递尖刀片作1～3cm切口，递弯钳在切口稍作皮下分离，递10mm trocar于切口正中上缘插入作为窥视孔，插入10mm内镜，递5mm troca或10mm trocar插入切口两边缘作为操作孔，接好气腹皮管，建立人工CO2气腹。

2.2.2.3 准确传递手术器械 先递前端可弯曲的腔镜分离钳和超声刀分别置入2个操作通道，游离肾脏，切开肾周筋膜、肾周脂肪和肾包膜，递吸引器在肾包膜和肾实质间隙内钝性游离肾实质，其中4例行右肾切除的患者，由于右肾受到肝脏遮挡，暴露困难，递2mm克氏针在肋弓下穿刺以悬吊和牵引后腹膜，增加实际可视范围；处理肾蒂时递钛夹钳、Hem－o－lok钳分别钳夹肾血管和肾盂，递腔镜剪刀剪断；取出肾脏时，肾脏在3cm×3cm以下递抓钳抓住肾从脐部切口取出，肾脏在3cm×3cm以上递无菌隔离袋，将肾放入隔离袋里分离后从脐部切口取出，本组3例成年已婚女性患者为结核萎缩肾，消毒会阴及阴道后，递阴道拉钩和宫颈钳暴露后穹窿，递电刀将后穹窿切开，用抓钳抓住肾脏从阴道后穹窿取出，递2－0可吸收线缝合后穹窿；检查腹腔无出血等异常情况后，递4－0贝朗皮内线作脐部切口缝合。手术进行期间镜头模糊时可用挤干的碘伏棉球擦拭以保持镜头的清晰；超声刀可用于切割组织和处理较明显的出血点，在使用过程中每隔10～15min清洁刀头1次，将刀头放入温灭菌蒸馏水或等渗盐水中振荡清洗，去除刀头上的组织及血液积聚物，保证超声刀能有效地切割止血。

2.3 术后处理

2.3.1 患者处置 给患者整理手术衣裤，检查受压部位皮肤的完整性，保持管道通畅并防止滑脱，生命体征稳定者由巡回护士和麻醉医生一起将患者送至麻醉恢复室，搬运时动作轻柔并注意安全。

2.3.2 器械处理 手术结束后，将冷光源调节按钮调至光源最弱，关闭各仪器电源，回撤纤维导光束及摄像头电线时应螺旋形无角度放置，注意保护摄像头。腔镜器械在台上作初步清洗后，送清洗室用流动水彻底清洗，用软毛刷和高压水枪配合反复冲洗管腔和弯曲部，清洗完毕再放入多酶（1∶150）稀释液槽内浸泡5～10min，再用流动水冲洗、全自动清洗机清洗。耐高温、高压的器械采用高压蒸汽灭菌，不宜用高压蒸汽灭菌的腹腔镜镜头、摄像头、光源导线等可采用低温等离子双循环灭菌。

3 小 结

脐部单切口三孔腹腔镜下肾切除是现阶段最具有可行性的无瘢痕手术。手术配合重点是术前访视患者，完善术前准备；术中巡回护士合理安置患者手术体位，调节合适的CO2气腹压力，密切观察患者生命体征，器械护士熟悉手术步骤，准确传递手术器械，保证手术顺利进行。

［1］RattnerD.Introduction to NOTESWhite Paper［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：185.

［2］Zorron R，Maggioni LC，Pombo L，et al.NOTES transvaginalcholecystectomy：p reliminary clinical app lication［J］.Surg Endosc，2008，22（2）：542－547.

［3］应向荣，任昱，骆振刚，等.脐部单切口三孔腹腔镜在泌尿外科手术中的应用［J］.中国泌尿外科杂志，2010，5（31）：353.

［4］骆振刚，应向荣，徐琦.脐部单切口三孔腹腔镜肾上腺全切术初步经验［J］.临床泌尿科杂志，2010，26（2）：119－123.