综合护理干预对老年高血压伴重症鼻出血患者的影响

王 琴 赵红燕 纪晓雪 李钇蒙 王 帆

鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。而高血压在门急诊鼻出血的发病中所占比例较大。老年高血压患者因血管不同程度的硬化，管壁缺乏弹性，造成易出血且难以止血，如果出血量多并反复，严重者可致休克而危及生命[1]。我科通过采取综合护理干预，提高了治疗效果，改善了患者的生活质量，缩短了平均住院日。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年2月～2011年5月收治的老年高血压伴重症鼻出血患者32例，男25例，女7例。年龄62～78岁，平均71岁。高血压Ⅰ期19例，高血压Ⅱ期12例。入院时的血压为24～33/14.3～18.7 kPa。单侧鼻腔出血27例，双侧鼻腔出血5例。本组21例鼻腔后部出血，11例无法明确出血确切部位。出血量在300～700 ml之间，第1次出血入院23例，第2次出血入院7例，第3次出血入院3例。行前鼻孔填塞7例(排除了后鼻孔有活动性大出血的患者使用该法)，同时行前后鼻孔填塞25例(出血部位在鼻腔中后部或为大出血部位不能明确患者)。抽出前后鼻孔填塞纱条后，行微波治疗12例，低温等离子治疗20例。所有患者均行血液学检查排除血液系统疾病。将2009年2月～2011年5月本科实施综合护理干预后的16例老年高血压伴重症鼻出血患者作为观察组，将2005年2月～2009年1月实施干预前的16例患者作为对照组。观察组男13例，女3例。对照组男12例，女4例。两组患者在治疗、年龄、性别、病情方面的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均常规静脉点滴抗生素预防感染，止血药物氨甲苯酸或酚磺乙胺(不可使用醋酸去氨加压素，因其可反射性引起心率增快)及能量支持治疗。对照组患者按常规护理，观察组患者以以下方法进行综合护理干预:

1.2.1 心理干预 由于老年性鼻出血大多发生在鼻腔后部下鼻道外侧壁鼻—鼻咽静脉丛，往往突然出现且出血量很大，患者往往非常紧张、恐惧、烦躁，甚至出现休克前症状。因此护士首先镇定，抢救从容不乱，以缓解患者及家属过度紧张的状态，协助医师尽快止血，减轻患者的痛苦。止血后应做好患者特别是家属的思想工作，并及时指导患者出血时勿紧张，避免血压升高加重出血，使其以积极的心态配合医师治疗。鼻腔填塞后告知患者注意事项、放松方法，以缓解紧张、恐惧情绪。研究表明，积极的心理干预对患者负性情绪的改善有明显的促进作用，可减轻患者的焦虑、恐惧心理，缓解患者的紧张情绪，对减少患者再出血有积极作用[2]。通过与患者及家属的有效沟通、交流，患者的情绪稳定，血压也控制在120/75 mmHg左右。

1.2.2 急救措施 保持让患者半坐位，头偏向出血侧，大量出血或休克者可采取侧卧位，额部冷敷，保持环境安静，建立静脉通道;测量血压，血压高者遵医嘱给予降压药;协助医师查找出血点，有血块者应立即清除并迅速压迫止血;必要时吸氧、吸痰，以保持呼吸道通畅。年老体弱者注意观察意识、脉搏、末梢循环;遵医嘱给予止血药;急查血常规、出凝血时间及血型，并做好填塞无效后行血管栓塞及输血准备。床旁准备好吸引器、吸痰包、压舌板、鼻镜、枪状镊、换药碗、棉片、凡士林纱条或碘仿纱条以及1%麻黄素。本组有26例行前后鼻孔填塞，行后鼻孔填塞者向患者讲解填塞目的和配合方法，保证操作顺利进行。

1.2.3 康复的干预 为了便于观察出血量及避免咽下的血液刺激胃部引起呕吐[3]，嘱患者将口腔的血液吐出，切勿咽下。若咽下血液可排出柏油样大便，切勿紧张、恐慌，及时告知医师，加强观察，必要时进行相应的检查。鼻腔填塞物不能随意拔出，不要随意扯拉暴露在鼻腔外的后鼻孔填塞栓线，防止后鼻孔填塞栓脱落引起窒息。若前鼻孔填塞纱条脱出或咽部有异物感时，应及时通知医师并予以处理。鼻腔填塞期间防止打喷嚏，若有感觉要打时，可张口做深呼吸，可以得到有效控制。若以上措施无效，也可指压鼻唇沟处的人中穴或者用手捏住鼻翼两侧，张嘴打出，防止填塞物脱出。鼻腔填塞后，张口呼吸会造成呼吸道干燥，鼓励患者多饮水，口唇上可盖一盐水湿纱布，也可减轻口咽部干燥。病房内要保持空气新鲜，温湿度适宜，一般温度控制在18～20℃，湿度在50%～60%。患者鼻腔有活动性出血时应卧床休息，下床活动时，动作要缓慢且应搀扶，以防因头晕摔倒而发生意外。勿洗头洗澡，保持大便通畅，以免头部血液循环增加，加重鼻腔出血。

1.2.4 生命体征的监测及观察 加强巡视，密切监测患者的血压、体温、脉搏、呼吸、心率等生命体征的变化。每日测量血压2～4次，出现血压偏高及时通知医师，遵医嘱给予降压药物;若血压偏低、面色苍白、出冷汗、口干、烦躁不安、胸闷、脉细速等症状大多提示患者处在休克前期，应及时通知医师以快速作出对症处理。高血压性鼻出血多为动脉压增高使鼻腔后部较大动脉破裂而引起的出血，一般出血前可有先兆，如头晕、头痛、头部发热、发胀、鼻腔内血液冲击感等。因此除每日按时测量血压外，还必须重视患者的主诉，若出现上述症状，应立即测血压并向医师汇报，以免出血时措手不及。出血常发生在深夜或清晨，这个时间段，护士应加强巡视，及时发现及时处理。注意观察体温变化，术后一段时间内由于填塞或鼻腔坏死黏膜吸收可有轻微发热，若出现持续高热，应观察填塞物的味道及渗出物的颜色，避免鼻腔感染的发生。

1.2.5 疼痛的护理干预 鼻腔填塞后，鼻黏膜有丰富的神经末梢，再加上黏膜水肿及填塞物对筛神经的压迫，患者常有较明显的局部疼痛、反射性头痛及头部闷胀感。应向患者解释疼痛是由于鼻腔填塞所引起的，48～72 h抽出鼻腔填塞物后即可缓解。护士在进行各项治疗、护理时，动作应轻柔，保持病室内安静，避免噪声刺激，并可让患者听听音乐以分散注意力;协助患者取半卧位，可减轻头部充血，减轻水肿。在鼻、前额部用凉毛巾行局部冷敷，能够减轻毛细血管通透性，抑制组织肿胀，降低神经末梢的敏感性，可有效减轻疼痛。观察填塞引起疼痛的程度，必要时可给予止痛药，以减轻疼痛帮助睡眠。

1.2.6 饮食干预 由于鼻腔出血，血液进入口腔，口腔内充满血腥味，影响食欲;加之后鼻腔填塞栓在鼻咽部的压迫引起疼痛、异物感，使患者吞咽困难，不思进食。护士加强与患者的沟通，鼓励其进食低盐、低脂肪、高热量、高维生素的半流质饮食或软食，多食新鲜蔬菜水果，少食多餐，以满足身体需要。保持大便通畅，避免用力排便。根据中医“血得热则行，得寒则凝”的观点，出血期间应选用偏寒凉性味食物为主，以清热凉血止血，禁食辛辣刺激性及过热、粗硬、咖啡、浓茶等，戒烟酒。鼻腔填塞后患者进食时可感觉食物从鼻咽部向上返，并有窒息感，向其讲解原因，注意吞咽时应缓慢，且小口轻咽，饭后先用清水漱口，再用生理盐水漱口，以清除口腔内的血腥味，防止细菌滋生而引起感染，并且可保持口腔清洁，促进食欲。

1.2.7 服药指导 高血压是一种常见的临床病症，需长期药物治疗，护士要详细向患者讲解高血压病早期治疗、按时服药、定期监测血压的重要性，告诉其所服药物的名称、剂量、时间、作用及注意事项，服药时间应在床边等待，不可随意活动，以防错过发药时间，护士发药时应看服到口，确定患者服下药物后方可离开。用药后及时询问有无不适及用药效果，并监测血压，根据血压随时调整用药。鼻腔取出填塞物后需滴入复方薄荷滴剂，4次/d，每次1～2滴，保持鼻腔湿润，滴鼻时指导患者正确的滴鼻方法，头尽量后仰，以防药物流入咽部引起恶心。

1.2.8 疾病知识及认识指导 入院后及时向患者讲解鼻出血的相关知识，根据患者的文化程度、年龄等采用通俗易懂的语言随时进行宣教，如晨间护理时、做治疗时、巡视病房及观察病情时，讲解鼻出血发生的原因、发展过程及影响因素。需要注意的是每次讲解及沟通时间不可过长，以防患者疲惫而难以接受。

1.2.9 出院指导 养成良好的生活及卫生习惯，进行适量的体育锻炼，如打太极拳、慢跑等，以增强体质;要劳逸结合，注意休息，保证充足的睡眠;学会自我心理调节，保持乐观稳定的情绪;每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜;饮食宜清淡，勿食咸菜、腌菜等，限制食盐摄取，每日食盐量不超过6 g，戒烟限酒;勿用手挖鼻、拔鼻毛及用力擤鼻，采用正确的擤鼻方法;遵医嘱按时滴鼻，定期到院复查。提高老年患者的自我保护意识，教会其简单的鼻腔止血方法，出血时可用手捏紧双侧鼻翼，同时用凉毛巾行前额部、后颈部、枕部冷敷。按时并坚持服用降血压药，掌握所服药物的作用及副作用，定期监测血压，使血压控制在正常范围。血压如有异常，随时到医院看医师以调整用药。

1.3 疗效标准[4]治愈:治疗护理后1周，鼻腔黏膜光滑湿润，全身情况良好，再无出血，随访1年内无复发;有效:鼻腔黏膜糜烂面基本愈合，随访1年内出血少于4次;无效:鼻腔黏膜糜烂面未愈合反复出血，反复治疗反复填塞，随访1年内出血多于4次。改变治疗方法或手术后血止者。

1.4 统计学分析 采用PEMS 3.1软件进行统计处理，两组疗效比较采用两独立样本的Wicoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者疗效比较(例)

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科临床常见病、多发病，儿童及青年人出血部位多发生在鼻中隔前下方的易出血区(即Little区)，该部位出血易被发现，止血也相对简便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅沟等隐蔽部位为主[5]，出血凶猛且不易止血，前鼻镜检查不易找到出血部位。另外体弱多病血管脆性大，是老年人的特点，老年人对鼻出血引起的失血耐受力差，容易发生休克而危及生命。因此老年人发生鼻出血一定要及时纠正，其处理是否及时、恰当，护理是否到位，直接关系到患者身体所受危害的大小以及治疗预后。从本次对照的结果来看，观察组的疗效明显高于对照组，说明及早对老年鼻出血患者实施心理护理、紧急救护、健康行为干预、生命体征观察、出院指导等综合护理干预在一定程度上对本病起到促进患者康复，避免反复出血，提高患者生活质量，并对预防和保健具有重要作用。

[1]田勇泉主编.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005:102.

[2]许俊芳，王志农.心理干预对鼻出血病人的影响[J].中国护理管理，2008，8(6):65 －66.

[3]贾堂宏主编.当代外科学[M].济南:济南出版社，2003:221.

[4]侯亚莉.老年性鼻出血中西医护理30例分析[J].山西医药杂志，2010，39(10):1027 －1028.

[5]杨大章，史冬雪，王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1):54.