肺泡蛋白沉积症的CT表现特点和临床价值

杨新官，邱维加△，周智鹏，刘光俊，邓 东

（1.桂林医学院附属医院放射科，广西桂林541001；2广西医科大学第一附属医院放射科，南宁530021）

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因未明的少见慢性肺部疾病，其特征是肺泡和细末支气管内大量过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的磷脂蛋白样表面活性物质沉积［1］。首先由Rosen等［2］于1958年报道，近年来报道略有增多。作者回顾性分析10例PAP的CT表现特点，以期提高对本病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2012年5月经病理及临床证实的PAP患者共10例，其中7例纤维支气管镜肺穿刺活检病理证实，3例支气管肺泡灌洗液病理证实。男7例，女3例，年龄25～55岁，平均45岁。病程2个月至8年。临床表现：呼吸困难8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸闷3例，痰中带血1例。体征：听诊可闻及罗音4例，闻及爆裂音2例，有杵状指2例，体检发现肺部阴影2例。其中1例有粉尘接触史，2例男性有长期吸烟史，其余7例患者均无特殊职业史及有害物质接触史。

1.2 辅助检查 6例有血清乳酸脱氢酶（LDH）增高，高于正常的2倍。血气分析：4例氧分压（PaO2）＜60mm Hg，酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PaCO2）无异常。肺功能检查：10例均有限制性通气功能障碍和弥散功能受限，1有吸烟史的患者在此基础上有合并轻度阻塞性通气功能障碍。

1.3 影像学检查及分析 2例行GE单排螺旋CT扫描，4例行Siemens16排螺旋CT扫描，4例行GE64排螺旋CT扫描。常规胸部平扫，患者仰卧位，扫描范围从肺尖至肺底。单排扫描参数：120kV、250mAs，层厚10mm，层间距10mm，对病变区域局部薄层扫描，层厚2mm，层间距2mm；16层螺旋CT，扫描参数120KV，100mAs；层厚及层距均为10mm，并做2 mm薄层重建，重建卷积值B70f。64排扫描参数：120kV、自动mAs，噪声指数8，层厚5mm，层间距5mm，重组成1.25 mm薄层图像传入ADW 4.4工作站进行图像后处理。窗宽技术：肺窗1 500Hu，窗位650Hu，纵隔窗窗宽300Hu，窗位40 Hu。由两名有5年以上工作经验的放射科医师详细分析图像，重点分析病灶密度、内部特征、形态、同邻近正常肺组织分界是否清楚。

2 结 果

2.1 PAP的CT表现特点 10例PAP肺内病灶的基本表现呈磨玻璃样高密度影，病灶形态多样，混合存在，病灶与邻近正常肺组织分界清楚，残余肺组织密度正常或密度减低，病变分布无肺叶和中央、周围分布差异。肺内病灶CT表现特点。（1）磨玻璃影或肺实变阴影（图1A）：10例均表现为两肺弥漫性分布的斑片状磨玻璃影，其内可见高密度肺血管影穿过，2例同时伴有片状实变阴影，病变分布无规律（图1B）。（2）地图样分布8例（图1C），表现为磨玻璃影或实变阴影病灶与周围正常肺组织分界清楚，边缘形态各异。（3）碎石路征6例（图1C），表现为磨玻璃影中可见密度较高多边形、不规则形的网格状影。（4）支气管充气征：4例在斑片状阴影中见支气管充气征。10例患者均未发现纵隔、肺门淋巴结肿大，心脏各房室大小、形态正常。

图1 PAP的CT表现

2.2 PAP的病理特点 3例支气管肺泡灌洗液呈乳白色，不透光的豆渣样，沉淀后可分层。石蜡包埋切片显微镜下可见片中嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质，其中可见针状裂隙，组织化学染色肺泡腔内或灌洗液中嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质DPAS阳性（红色）。支气管镜肺穿刺活检标本可见肺泡腔内见到嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质，经过PAS染色阳性（红色），肺泡间隔正常，无肺泡上皮增生及炎性细胞浸润，其中可见肺泡间隔增宽。

3 讨 论

3.1 PAP病因、发病机制及病理特点 PAP是一种病因未明的少见弥漫性肺部疾病，可以分为先天性、原发性和继发性3类。原发性PAP最常见，占90%以上，有学者认为它是一种自身免疫机制参与发病的疾病。继发性PAP与许多基础疾病有关，可伴发PAP的疾病有肺癌感染、恶性肿瘤成免疫功能严重低下的疾病。PAP发病机制尚未明确，多数学者比较公认的是：（1）肺泡表面活性物质代谢异常或与肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的功能下降有关；（2）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-SCF）基因缺陷或机体产生GM-SCF抗体有关［4］。本病肺活检的病理特点为［5］：（1）肺泡腔内及部分小支气管腔内充满嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质，并有针状裂隙。（2）蛋白性物质中杂有多少不等的退变及脱落的肺泡上皮细胞。（3）肺泡Ⅱ型上皮细胞增生。（4）肺泡间隔毛细血管充血，间质炎症不明显。（5）支气管壁炎症不明显。（6）周围肺组织代偿性肺气肿。支气管肺泡灌洗液石蜡包埋切片显微镜下可见片状嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质，其中可见针状裂隙。组织化学染色结果肺泡腔内或BALF中嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质D-PAS阳性（呈红色），D-黏卡阴性，AB弱阳性（淡蓝色）或阴性。本组病例镜下及组织化学染色表现均符合此病理特点。

3.2 临床表现 本病好发于30～50岁，小至几个月婴儿，老至70岁以上均可发病，男性较多。本组患者年龄25～55岁，平均45岁，男女比例7∶3，与文献报道相符［6］。PAP多数发病较隐匿，约20%发病急，主要临床表现为渐进性呼吸困难、咳嗽、咳痰（白色黏液痰），继发感染时有发热、咳脓痰、乏力、胸痛等，部分可咳出小块胶冻样物质，咯血极少。PAP患者在静息时呼吸平稳，几乎没有异常的体征，呼吸音往往正常，有时尽管胸部影像学检查表现为大片浸润影，但肺部听诊仍可正常，这是因为大部分肺周围组织的气腔被充满了蛋白质样物质，气体不能通过这种蛋白质样物质，因而不存在产生罗音的病理基础。PAP患者的肺部体征与临床症状不一致是其特征之一，影像学改变常常重于临床症状和肺部体征，并且演变缓慢［7］。本组资料患者主要表现为呼吸困难8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸闷3例，痰中带血1例。体征：听诊可闻及罗音4例，闻及爆裂音2例，有杵状指2例。患者肺部影像学改变与其体征不相称，肺部弥漫性病变重而体征相对较轻。PAP的肺功能分析表现为气体交换障碍和轻度至中度的限制性通气障碍。动脉血气分析可见不同程度的缺氧。最常见升高的血清学标记物是LDH，可达正常值的2～3倍，病情进展时尤为明显。本组资料中10例患者肺功能均有限制性通气功能障碍和弥散功能受限，4例PaO2＜60mm Hg。6例有LDH增高，高于正常的2倍以上。

3.3 CT表现特点及病理基础 结合本组材料及文献报道［7-10］，作者认为PAP的CT表现有一定特点：（1）两肺弥漫性随机分布磨玻璃影或实变阴影，以磨玻璃影为主，其病理基础是取决于肺泡腔内蛋白样物质的多少，当肺泡腔内被少量蛋白样物质充填表现为磨玻璃影，而大量蛋白样物质充填肺泡腔时则表现为实变影。本组10例表现为两肺弥漫性分布的斑片状磨玻璃影，2例同时伴有片状实变阴影。（2）地图样分布，磨玻璃影与正常肺组织分界清楚，且边缘形态各异，如直线状、不规则或成角等，类似地图样分布。其病理基础是肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈，肺泡间隔正常或轻度慢性炎症，以小叶为单位，小叶间隔在一定程度限制了病变的蔓延，以及病变周围相对正常肺组织存在一定程度的代偿性肺气肿有关。本组有8例呈地图样分布。（3）碎石路征，在磨玻璃影病灶中可看见密度较高多边形、不规则形的网格状影，其病理基础是小叶内和小叶间隔增厚，或伴有细胞浸润而形成广泛粗大的间质网状影。本组资料6例碎石路征。（4）充气支气管征，在中央区的磨玻璃影或实变影中可见到支气管，本组4例患者在肺部阴影中可见充气支气管征。除CT可见清楚显示病变表现特征外，有学者根据病灶的CT分布及所占范围进行评分，结合临床症状、肺功能进行诊断分级，认为CT可以作为评估PAP患者病情严重程度的基础，并在此基础上选择合适的治疗方法，对PAP的治疗具有一定意义［11］。也有学者应用量CT评价PAP肺泡灌洗前后的变化特点，认为定量CT可为PAP疗效评估提供客观依据，肺泡灌洗术后以定量CT结果中的肺重量、平均肺密度及平均含气肺体积改善明显［12］。常规CT评价对PAP疗效观察具有一定价值。

3.4 PAP的鉴别诊断 由于其发病率低，CT表现复杂多样，其需要与以下疾病鉴别，（1）肺炎：以肺段或肺叶分布为主，呈大片状或小片状，且可随病情变化而迅速改变，经有效抗生素治疗后，可以伴随症状缓解而逐渐消失，而PAP肺部阴影改变相对稳定，演变缓慢。（2）肺水肿：可产生与PAP相似的肺内CT征象，但肺水肿的病变发生迅速，短期有显著增多或减少，心脏有异常，而PAP无以上特点可与之鉴别。（3）特发性肺间质纤维化：该病可呈磨玻璃样影、网格状影，但主要分布于肺外围、胸膜下，同时伴有蜂窝状气肿或肺大泡，而PAP的磨玻璃影呈地图样分布，没有蜂窝状气肿或肺大泡。（4）肺炎型肺泡细胞癌：两肺可呈弥漫性不均匀分布的磨玻璃样斑片状及结节状病灶，且常合并纵隔淋巴结肿大，病情进展迅速，全身情况较差，而PAP的肺部斑片状影密度较低，可见地图样分布和碎石路征，且病程长，病情演化缓慢。（5）特发性含铁血黄素沉着症：在急性肺出血期的影像表现与PAP很相似，可呈肺实变阴影或磨玻璃影，但前者多见于10岁以下儿童，PAP好发于成年人，常见“地图样”和“碎石路”样表现可与之鉴别。

综上所述，在临床上遇到原因不明的呼吸困难，CT表现为磨玻璃影或实变阴影“地图样”分布，伴碎石路征，且相对稳定，同时肺部体征与临床症状不一致时，肺功能检查为限制性通气功能障碍，应重点考虑本病的可能。但本病确诊依赖于纤维支气管镜肺穿刺活检及肺泡灌洗后的病理检查。

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