几种根管充填技术对根管再治疗术的影响

杨 静，徐智宇

（1.内蒙古医科大学附属人民医院，呼和浩特010020；2.内蒙古医科大学附属医院药剂科 010020）

目前最常用的热牙胶垂直加压技术，是由Schider发明的，常温流动牙胶充填技术通过一根主牙胶尖和在常温下具有流动性的牙胶共同完成，无需加温加压充填［1-2］。冷牙胶侧压技术是利用侧压器侧压主牙胶尖的一种充填方法。本文评价3种根管充填技术对根管再治疗术的影响，以因根管充填不严密、出现空隙而造成失败的患牙作为研究对象，对3种根管充填技术的2年治愈率和根尖周指数（PAI）进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年1月在本院进行根管再治疗术的152例患者的204颗单根管患牙作为研究对象。其中男62例，女90例；年龄12～75岁，平均42岁。将204颗患牙分别采用3种不同根管充填技术进行充填。

根管再治疗患者应具备以下条件：（1）过去因根管充填不严密，填充失败的患牙；（2）X线片显示患牙已进行根管治疗，但充填不完整，需重新做根管治疗者；（3）X线片示根尖周组织有病变阴影，伴有临床症状者；（4）观察对象均为单根管患牙；（5）治疗前PAI均为4～5级。

根管再治疗术的2年治愈率标准，治愈：自觉无不适，牙齿功能良好，各临床检查项目未见异常，PAI为1～2级。有效：自觉无不适，牙齿功能良好，各临床检查项目未见异常，PAI不变或下降。失败：自觉有不适感，临床检查有叩诊不适或根尖区红肿，有窦道或扪痛，PAI上升。

1.2 材料 碧兰糊剂（法国碧兰公司），标准牙胶尖（上海齿科器材厂），牙胶颗粒（美国 Obtura Spartan），System B（美国ELE／Analytic Endodotics），ObturaⅡ高温热塑牙胶注射根冲系统（美国Obtura Spartan），Guttaflow（瑞士康特齿科公司），K3镍钛锉（瑞士Dentsply Maillefer）。

1.3 方法

1.3.1 根管系统的预备 清除根管内充填物和感染物质（机械预备伴化学预备和冲洗），操作止点位于根尖狭窄部，保持根管原有走向和解剖，形成一定的锥度。预备后的根管要求比初锉大至少3号。先是根尖部预备，用＃10锉进入根管达工作长度，扩锉到无阻力时换＃15锉继续扩根，无阻力时再用＃10锉扩根，依照10-15-10-20-15-25-20的顺序预备。其次是根管中段预备，每换大1号的锉，长度要减少1mm，扩锉到比主锉大3号即可，按25-30-25-35-25-40-25的顺序。根管冠端用＃2或＃3扩孔钻，使其呈锥形。最后再用主锉修整，使之形成光滑、通畅的根管。

1.3.2 冲洗 强调冲洗频率和冲洗液量，避免将冲洗液推出根尖孔，并确保液体可自由从髓腔向外溢出。在预备过程中，每使用1支器械后均用2mL 170g／L乙二胺四乙酸（EDTA）液、2mL 52.5g／L NaClO液和1mL蒸馏水交替冲洗根管，预备后用纸尖干燥根管，棉球封闭根管口防止外来碎屑进入根管内。

1.3.3 根管消毒封药 使用甲醛甲酚，樟脑酚髓腔内封药。

1.3.4 分别采用3种不同根管充填技术进行充填 （1）用热垂直加压技术（VC组）：根管壁上涂布少量AH-plus封闭剂，放入主牙胶尖，以System B技术和ObturaⅡ技术充填根管。（2）常温流动牙胶充填技术（GF组）：将糊剂胶囊搅拌均匀后，放入注射枪上注入根管内，至糊剂从根管口溢出，再放入主牙胶尖，完成充填。（3）冷牙胶侧压技术（LC组）：用纸尖蘸AH-plus封闭剂涂布根管壁，再放入主牙胶尖，用侧压器对主牙胶尖进行侧方加压达根尖区，将副牙胶尖以同法充填。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，对3组的PAI水平进行单因素方法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

根管再治疗术的2年治愈率比较中，VC组最高为64%（46／72），GF组56%（45／80），LC 组41%（21／52）。治疗后，VC组和GF组的PAI一般为2～3级，LC组的PAI较低，一般为3～5级。VC组、GF组与LC组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 3种根管充填技术治疗后的PAI对比（n）

典型病例：患者，右上第1双尖牙根管治疗后，出现疼痛，叩痛（＋＋），X线片示根尖部阴影，PAI为4级，见图1。经患者同意，去除根管充填物，冲洗根管，多次换药后，行热垂直加压技术充填，见图2。观察1年半后拍X线片，PAI为2级，见图3。

图1 再治疗前X线片

图2 去除根管充填物后X线片

图3 再治疗后X线片

3 讨 论

根管再治疗失败的原因有很多，例如，治疗前对根尖病变程度认识不清，牙齿的解剖及病理学原因，根管充填不密合等。本文研究由于根管充填不密合或有特殊侧枝根管造成根管充填不密合引起的失败，将单根管牙作为研究对象。

根管治疗失败后，进行根管再治疗术是一种切实有效的方法。其目的在于清除根管内的感染源并严密充填根管，杜绝再次感染。根管充填不密合需要根管再治疗时需注意，（1）根管充填物的彻底清除；（2）根管长度的准确测量；（3）根管内的彻底消毒；（4）选择有效的根管充填技术使得根管充填严密。

近年来，随着热牙胶充填技术的出现，根管充填的方法和技术有了大的进步，不仅缩短了根管充填时间，而且能提高根管充填质量，尤其对有特殊侧枝根管的患者，根管充填失败后需在治疗时，热牙胶充填技术的使用，使得这一困难得到解决。冷牙胶侧压技术是使用广泛的充填技术，其优点是无需特殊设备、操作简便；缺点是充填材料的均质性较差，对根管的适应性较差。热牙胶垂直加压技术克服了冷牙胶侧压技术的缺点，牙胶热熔后加压可形成均匀的团块，易与根管形态相适应，对于复杂的根管解剖结构也不例外。常温流动牙胶充填技术的特点是操作简捷，不需要加热、加压；由于糊剂有流动性，能将侧枝根管、峡部等完好充盈［3-5］。本研究结果显示经过热牙胶充填技术进行再充填的治愈效果高于冷牙胶侧压技术，PAI达到2级的占81%，同时冷牙胶侧压技术要比热牙胶垂直加压技术容易产生根尖渗漏，本研究结果显示，PAI达到5级的居多（48%）；治疗效果相对较差。

根管再治疗术成功与否取决于根管充填质量，Ingle［6］研究证明，根管失败病例中60%是由于根管充填不完整所致，严密的根管充填不仅仅是对根尖孔的严密封闭，还需要充填牙胶成为均质而稳定的整体，适合根管的三维形态。热牙胶垂直加压技术是利用牙胶加热软化后具有流动性的特点，在垂直加压的作用下能够顺应管壁的复杂形态从而达到较理想的三维根管充填效果。本研究中热牙胶垂直加压技术的2年治愈率较高，达64%，就是基于充填的严密完整性。常温流动牙胶充填技术的2年治愈率低于VC组，可能是由于其根管物与管壁间不致密所致。周秀娟等［7］研究表明常温流动牙胶充填技术的各部位牙胶充填面积百分比较VC组都低，也证实这一点。冷牙胶侧压充填法充填后根管内不能成为均质的牙胶整体［8］。冷侧压组的整体牙胶充填面积百分比最低，其充填同质性和致密度欠佳，在牙胶间、牙胶和管壁间存在大量封闭剂。这是由于冷牙胶侧压根管充填单纯依靠压力，牙胶的变形能力差，若管壁不规则，其不易与管壁相匹配，且侧压过程会产生较大楔力，使管壁容易纵裂。在本研究中，冷牙胶侧压充填法的2年治愈率最低，为41%。

根管再治疗术相对于首次根管治疗有许多不同之处。主要表现为去除原有根管充填物既耗时又困难。且由于初次根管治疗可能造成根管人工偏移，给根管再次扩锉造成困难；另外，根管钙化也给根管预备带来困难。临床医生必须熟悉此类患者的髓室和根管解剖结构，必要时借助手术显微镜，准确寻找髓室和根管口，以免造成髓室底穿和根管侧穿，这些都影响根管再治疗术的疗程。牙齿解剖结构复杂，根管变异较大给根管充填带来不便［10］。例如，上颌第1恒磨牙根管治疗的重点是避免遗漏进中颊根第2根管，避免细菌等在遗漏的根管内繁殖，引起炎症。热牙胶垂直加压技术将牙胶加热软化，并在垂直压力的作用下能顺应侧枝根管的形态，避免遗漏，能缩短疗程，再治疗术的PAI为2～5级，其一般为2～3级。常温流动牙胶充填技术由于糊剂具有流动性，能将侧枝根管、峡部充盈，与侧压技术相比，其对变异根管充盈的致密度显示出优势，且PAI较高，一般为2～4级。

目前国内一些地区由于经济条件、医疗水平条件较差，根管再治疗率较低，很多地区对于根管治疗失败的患牙多选择手术拔除。在本院口腔科完成根管再治疗的152例患者的204颗患牙中，根管再治疗后2年成功率因充填技术不同而有所差异。对患者应进行宣传教育，对根管治疗失败的牙齿主张根管再治疗，尽可能保存患牙，普及根管再治疗术。为提高根管再治疗术的成功率，提高PAI级数，需注意以下问题：（1）根据患者的X线片和临床表现，进行认真的诊断分析，充分估计可能发生的问题，并注意有无全身疾病。在患者允许的条件下建议对根管治疗失败的牙齿进行根管再治疗。（2）每颗患牙在根管再治疗前、中、后拍摄X线片记录患牙的治疗情况，并跟踪随访［11］。（3）对于需行根管再治疗的患牙，谨慎操作，适当使用药物、器械，尽量使根管通畅。（4）根管充填技术的选择尤为重要，本研究推荐采用热牙胶垂直加压技术，其次采用常温流动牙胶充填技术，以确保复杂根管再治疗的致密、均质、完整。但热牙胶垂直加压技术也存在一些缺点，如需要特定加热装置，操作不当还会引起牙周组织热损伤等。在使用常漫流动牙胶充填技术时虽不需侧压，但应尽量插入副牙胶尖，以改善充填致密度。

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