鞍区原始神经外胚层肿瘤1例报道并文献复习

徐冠军，黄龙璋，傅敬忠，胡志平，邓泽锋

（江西省九江市第三人民医院肿瘤科 332000）

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一种罕见的恶性肿瘤，恶性程度高，预后差。近年来PNET的报道逐渐增加，但鞍区PNET报道不多，临床及病理医师对其认识较少。本院2012年2月收治了1例鞍区PNET病例，并结合文献复习，对该病的临床病理特点、诊断、治疗及预后做初步的探讨。

1 临床资料

患者，男，10岁。因“双眼视物不清，伴恶心、头痛不适”于2011年12月在武汉某医院行头颅MRI示鞍区占位，考虑颅咽管瘤。遂在该院行冠切左额开颅肿瘤切除术，肿瘤大部分切除，大小约3×2×2cm3。病理检查：肿瘤组织灰白或灰红色，质嫩。镜下（HE×400）见致密的小圆细胞，胞核深染，核仁不明显，核周胞质少，细胞密集成巢，纤维结缔组织分开。免疫组化：波形蛋白（Vim）阳性，神经特异性烯醇酶（NSE）阳性，CD99阳性，CK阴性，S-100阴性，突触素（Syn）阴性。术后病理诊断：鞍区小圆形细胞恶性肿瘤，符合原始神经外胚层肿瘤（见图1、2）。

2012年2月1日入住本院，查体：一般情况尚可，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，左眼睑下垂，左眼球稍突出，对光反射迟钝，心肺部及腹部无明显异常，双下肢无水肿。颅脑MRI示：蝶鞍区可见不规则混杂异常信号影，以等T1、等T2信号为主，大小约为3.0×3.5×4.4cm，双侧海绵窦区受浸，各脑室系统未见扩张，中线居中，增强扫描肿瘤强化不明显。血细胞分析、肝、肾功能均正常，诊断为鞍区PNET。2012年2月2日至2012年7月1日进行6个周期的化疗，用药：第1天环磷酰胺0.4g，第2天阿霉素25mg，第3天长春新碱0.6mg，同时行止吐及护肝药物对症治疗。继续给予DT 4 000cGy／25f。2012年7月24日复查颅脑MRI示蝶鞍区颅脑病灶无明显改变，患者右眼视力0.8，左眼0.2，余一般情况尚可，于2012年8月5日出院。

图1 患者病变部位磁共振表现及放疗靶区

图2 患者术后病理染色结果

2 讨 论

临床上对PNET的认识是一个漫长而曲折的过程。在1918年，Stout［1］首次报道1例42岁的患尺神经瘤的男子，并提出PNET的概念。Ewing［2］于1921年报道了1例14岁的尺骨骨折的男孩，建议以尤文氏肉瘤名称。虽然这两种肿瘤均是来自原始外胚层的神经肿瘤，但争议在学术界上一直存在。直到1973年，Hart等［3］把一组非特异性的小细胞肿瘤定义为PNET，人们才逐渐开始认识到，这类肿瘤都是起源于原始神经管的基底胚胎细胞的神经嵴衍生物，属于的PNET家庭，世界卫生组织于1993年将PNET正式列入胚胎性肿瘤。

PNET根据肿瘤细胞的起源分为中枢性（cPNET）和外周性（pPNET）两类。pPNET常发生于躯干（特别是胸壁）、四肢、腹膜后及椎骨旁等，也可以发生于实质器官，如肾脏、肾上腺、脾、胰、肺、后纵隔、睾丸、膀胱、前列腺和直肠等，这是一种非常罕见的疾病。世界各地的相关病例报道都是小样本的病例报道［4］。PNET多见于儿童和青壮年，没有性别差异。常见的症状是肿块引起的压迫症状，而常规生化实验室检查并没有明显变化，缺乏特征性影像学表现，术前诊断困难。MRI T1WI肿瘤大多呈与肌肉相等或略高信号，T2WI肿瘤大多为不均匀的等信号或稍高信号；增强扫描肿瘤呈均匀或不均匀明显强化。本例患者以等T1、等T2信号为主，双侧海绵窦区受浸，增强扫描肿瘤强化不明显。因此，临床上它只能通过病理检查确诊。PNET常出现在深部软组织，可以是固体或囊实性肿瘤，无包膜，浸入性生长，可能会导致出血和坏死，CT扫描显示肿瘤弥漫性肿大、边界不清楚以及肿块不均匀等变化。病理与免疫组化检查诊断和鉴别PNET的惟一方法。免疫组化标记CD99阳性，并至少有2种以上不同神经标记的表达，或经电镜检查细胞内含有神经内分泌颗粒。除了CD99，其他标记的神经分化包括：NSE、S-100蛋白、神经丝蛋白、Syn等［5］。

大多数PNET患者已发现时就已经有转移。即使原发灶可以通过手术、放疗或化疗，预后仍然不尽如人意。由于肿瘤容易扩散和转移，所以达到完全缓解非常困难，往往还会出现复发和转移［4］。因此，为控制肿瘤发展，术后就应开始辅助放化疗。由于与尤文氏肉瘤共同的起源，PNET的化疗方案常常参照后者［6-7］。推荐的治疗方案是交替使用CAV方案（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱）与IE方案（异环磷酰胺，足叶乙甙）［8］。然而，化疗往往仅在开始有效，肿瘤很快就出现耐药。Lena［9］报道了1例腹膜后PNET，认为高强度的局部放疗可能是一种有效的治疗手段，甚至是一些不能手术切除的患者，但放疗并不能延长患者生存期。本例患者已经接受辅助放化疗，6个周期的化疗交替长春新碱、阿霉素、环磷酰胺，随后给予4 000cGy的放射治疗，患者视力明显改善，目前还活着，没有任何复发的迹象，推测生存期可能在1年以上。

总之，PNET是一种病程短、病死率高的疾病，生物学行为高度恶性，易复发、转移，预后极差。由于肿瘤极易扩散，复发和远处转移，这也是病死率非常高的主要原因，虽然手术后放化疗可提高患者生存期，但预后仍然非常差［10-11］。

［1］Stout AP.A tumor of the ulnar nerve［J］.Proc N Y Soc Pathol，1918，12（1）：2-12.

［2］Ewing J.Diffuse endothelioma of bone［J］.Proc N Y Soc Pathol，1921，15（1）：17-24.

［3］Hart MN，Earle KM.Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children［J］.Cancer，1973，32（4）：890-897.

［4］Komatsu S，Watanabe R，Naito M，et al.Primitive neuroectodermal tumor of the adrenal gland［J］.Int J Urol，2006，13（5）：606-617.

［5］Ambros IM，Ambros PF，Strehl S，et al.MIC2is a specific marker for ewing′s sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors［J］.Cancer，1991，67（7）：1886-1893.

［6］Smorenburg CH，van Groeningen CJ，Meijer OW，et al.E-wing′s sarcoma and primitive neuroectodermal tumour in adults：single-centre experience in The Netherlands［J］.Neth J Med，2007，65（4）：132-136.

［7］Kuttesch JF，Wexler LH，Marcus RB，et al.Second malignancies after Ewing′s sarcoma：radiation dose-dependency of secondary sarcomas［J］.J Clin Oncol，1996，14（10）：2818-2825.

［8］Pizer BL，Weston CL，Robinson KJ，et al.Analysis of patients with supratentorial primitive neuro-ectodermal tumours entered into the SIOP／UKCCSG PNET 3study［J］.Eur J Cancer，2006，42（8）：1120-1128.

［9］Lena M.Retroperitoneal primitive neuroectodermal tumour（PNET）.a case report and review of the literature［J］.Rep Practical Oncol Radiother，2009，14（2）：221-224.

［10］Demir A，Gunluoglu MZ，Dagoglu N，et al.Surgical treatment and prognosis of primitive neuroectodermal tumors of the thorax［J］.J Thorac Oncol，2009，4（1）：185-192.

［11］Hong TS，Mehta MP，Boyett JM，et al.Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in children′s cancer group study 921，aphaseⅢcombined modality study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，60（1）：204-213.