多器官功能障碍综合征多重耐药菌病原学分析

李 青，詹以安，王联群，朱 峰，曾振国，刘 芬，丁成志，钱克俭

（1.江西省人民医院药剂科；2.南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006）

近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，也是导致患者死亡的主要原因之一，特别是多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）患者，其本身往往是危重状态，存在免疫力低下，容易并发重症感染［1］，通常需要大量强效抗生素的使用来治疗，随着大量抗生素的广泛应用，以及有创操作的临床介入，MODS 患者中病原菌的耐药性呈现出复杂性、 难治性变化，常出现多重耐药菌感染［2］，本研究通过回顾性分析江西省人民医院2011 年10 月至2013 年7 月收治的149 名MODS 患者的临床资料，探讨MODS 患者中多重耐药菌的分布、耐药情况，以早期判断细菌感染的类型及耐药性，指导医师更加恰当的使用抗生素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011 年10 月至2013 年7 月南昌大学第一附属医院重症医学科149 名MODS 住院患者，其中男性86 例，女性63 例；年龄21～76 岁，平均49 岁。 原发病主要有严重感染、各类休克、创伤、重症胰腺炎、中毒、热射病等。 全部患者均由上述各种病理因素致MODS，其急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）为20～36 分。内科慢性疾病不列入本研究范围。 MODS 的诊断标准根据1991 年美国胸科医师学会和危重病学会(ACCP/SCCM)制定的标准［3］。

1.2 细菌来源及药敏

标本来源包括痰液、尿液、分泌物、血液、胸腹水、深静脉导管等，共计672 例。 采用仪器VITEKII-COMPACT 对应细菌类型平板进行药敏测试，仪器高级专家系统(AES)自动进行药敏结果校正。质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，金黄色葡萄球菌ATCC 29213， 阴沟肠杆菌ATCC 700323 由美国疾病控制中心提供，本院保存。 多重耐药菌的定义：是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时出现耐药的细菌［4］。

1.3 结果判断及数据分析

按NCCLS 2005 年版［5］判断药敏试验结果，利用VITEK-2 全自动细菌分析仪中的数据储存系统的统计软件进行统计。

2 结果

2.1 病原学分布

在149 例MODS 患者中，发生多重耐药菌感染的患者有77 例。672 例病原学标本中共分离出非重复细菌226 株，其中G+菌95 株（占42.04%），G-菌131 株（占57.96%）。其中多重耐药菌检测出117 株病原菌，占总分离率的51.77%。 其中G+菌28 株(占23.93%)，G-菌89 株(占76.07%)，G+菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA），G-菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等。所有多重耐药菌株主要病原菌分布见图1，其中前5 位为：鲍曼不动杆菌(33.71%)、铜绿假单胞菌(15.73%)、肺炎克雷伯杆菌(13.48%)、大肠埃希氏菌(7.87%)、金黄色葡萄球菌(6.84%)。

图1 多重耐药菌中主要病原菌分布

2.2 主要多重耐药菌的耐药情况

革兰阴性杆菌中所有主要耐药病原菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、氨曲南和替卡西林的耐药率高于50%；对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和阿米卡星的耐药率低于40%。 但各类菌对不同的抗生素的耐药性不同。大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南的耐药率低于10%；铜绿假单胞菌除对复方新诺明耐药率低于20%外，其他抗生素的耐药率均高于20%；肺炎克雷伯菌对厄它培南、亚胺培南的耐药率低于20%。 对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉的耐药率高于60%；鲍曼不动杆菌对妥布霉素效果良好，对大部分β-内酰胺类抗生素耐药率大于60%，革兰阴性杆菌中主要病原菌耐药情况见表1。 革兰阳性球菌中未发现对替考拉宁耐药菌株，细菌耐药率低的抗生素有万古霉素、利奈唑胺、利福平、喹努普汀/达福普汀，耐药率高的主要是β-内酰胺类药物、红霉素和四环素，其他药物在各种葡萄球菌中的耐药性结果表现不同，革兰阳性球菌中主要病原菌耐药情况见表2。

表1 多重耐药菌中主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 %

表1 （续）

表2 多重耐药菌中主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率 %

3 讨论

重症医学科（Intensive Care Unit, ICU）患者病情危急，大多患有严重的基础疾病，免疫功能低下，抗感染防御能力差，并常常进行各种侵入性检查，长期和广泛使用抗菌药物，易发生多重耐药菌和条件致病菌引起医院感染，因此，ICU 成为各级医院感染管理机构中目标监测的重点科室。 近年来，MODS已成为ICU 中危重病患者主要死亡原因，抗生素的滥用是导致多重耐药菌出现的重要因素之一［6］，多重耐药菌的出现使得感染呈现复杂性、难治性等特点，加重了患者的病情，增加病死率。 因此，临床需要早期准确判断细菌感染的类型及耐药性，来指导医师早期恰当的使用抗生素，从而避免抗生素的进一步滥用，更重要的是能够及时杀灭病原菌，降低患者的死亡率。

本文通过对南昌大学第一附属医院重症医学科中MODS 患者感染多重耐药病原菌的分布、耐药性进行分析，结果发现，ICU 中MODS 患者多重耐药菌感染发生率高， 感染部位以下呼吸道为主，其次为泌尿道、导管相关血流感染，这与有关文献报道相符［7］。 本研究资料还显示病原菌总体仍以革兰阴性杆菌居首位，占57.96%。 排名前五位的病原体依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌。 与南昌大学第一附属医院2008 年耐药监控情况基本类似［8］。对上述病原菌进行耐药性分析发现，主要革兰阴性杆菌耐药情况严重，主要表现为对头孢唑啉、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南和复方新诺明的耐药性严重，故不推荐将这些药物作为MODS 患者的一线药物使用。 但不同科室可能具有一定的差别，应根据不同科室不同菌株进行经验选择。 敏感性高的主要有哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和阿米卡星。 需要指出的是，革兰阳性球菌抗生素耐药性问题尤为突出，对氯洁霉素、环丙沙星、红霉素、青霉素G、苯唑西林、氨苄西林几乎100%耐药，万古霉素、利奈唑烷、替考拉宁仍然保持着较好的敏感性，与有关文献报道相符［9-10］。

上述研究为预防医院感染的发生以及控制多重耐药菌的蔓延，实施科学有效的干预及治疗措施提供了临床依据。 但由于细菌药物敏感性在菌种间具有较大差别，且MODS 患者具有脏器功能受损的特点，而抗菌药物的代谢是否会对个体的脏器功能造成影响？ 因此，如何正确选择仍是一个需要慎重而全面考虑的问题。

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