3 种方法治疗盆底痉挛综合征的疗效比较

吴达军，罗 超，陈维顺，周 婷，罗虹雨

（株洲市中心医院a.消化内科；b.神经内科,湖南 株洲 412000）

盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是一种常见的慢性功能型便秘，由肛门外括约肌、耻骨直肠肌在排便过程中的反常收缩导致直肠排空障碍性便秘的盆底疾病。 排便不规则，便次少，排便困难、不适和疼痛是其主要症状。 临床上，许多患者因长期疾病缠身及社会心理因素的影响而产生焦虑抑郁症状。 心理因素导致盆底动力异常，并影响治疗效果,因而心理干预在盆底失弛缓综合征中的治疗中不容忽视［1］。 临床上采取了药物治疗、生物反馈、耻骨直肠肌肉毒素注射和耻骨直肠肌部分切除等治疗手段，但总体治疗效果欠佳。 本研究对生物反馈治疗、黛立新治疗及二者联合治疗的3 种治疗方法的疗效进行比较，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在株洲市中心医院2007 年10 月至2012年1 月确诊的SPFS 患者138 例，所有病例均经电子结肠镜检查排除结直肠器质性病变并排除糖尿病等全身性病变，且综合医院焦虑和（或）抑郁情绪测定表评分达到轻中度焦虑和（或）抑郁，其中焦虑患者34 例，抑郁患者47 例，焦虑抑郁患者57 例。所有病例按随机数字表法分为3 组：生物反馈治疗组（A 组）50 例，其中焦虑14 例、抑郁17 例、焦虑抑郁19 例， 随访过程中遗失5 例， 实际有效病例45例，其中男性18 例，女性27 例，年龄23～73 岁，平均（53.7±15.78）岁。 黛力新治疗组（B 组）43 例，其中焦虑11 例、抑郁14 例、焦虑抑郁18 例，随访过程中无遗失，实际有效病例43 例，其中男性19 例，女性24 例，年龄25～69 岁，平均（52.8±16.26）岁。 生物反馈联合黛力新治疗组 （C 组）45 例， 其中焦虑9例，抑郁16 例，焦虑抑郁20 例，随访过程中遗失3例，实际有效病例42 例，其中男性19 例，女性23例，年龄26～71 岁，平均（51.6±17.14）岁。3 组患者间年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有受检查者检查前均取得知情同意。

1.2 临床评估

详细记录所有患者治疗前后的粪便性状、排便次数和伴随症状，并进行评估。

1.2.1 粪便性状

根据Bristol 大便性状图谱分型：1 型为分离的硬团，2 型为团块状，3 型为干裂的香肠状，4 型为柔软的香肠状，5 型为软的团块，6 型为泥浆状，7 型为水样便，其中4、5 型为正常，其余异常。

1.2.2 排便次数

每日1 次或2 日1 次为正常排便次数。

1.2.3 伴随症状

包括排便不尽感、排便困难、肛门疼痛、肛门梗阻感等。

1.3 治疗方法

1.3.1 生物反馈治疗

采用丹麦Medtronic Functional Diagnostics 公司生产的生物反馈治疗仪。 治疗前向患者解释盆底痉挛综合征的发病机制和生物反馈治疗的目的，指导患者学会观察生物反馈治疗仪屏幕上显示的直肠肌电和盆底肌电的活动情况，识别自己正常和异常的肌电信号，学会收缩和放松肛门肌肉，使自身肌电活动处于荧屏显示的正确肌电活动轨迹范围内。要求患者排便时放松肛门肌肉， 同时收缩腹肌，反复练习，直至学会松弛肛门外括约肌，根据荧屏显示的活动轨迹调整和训练排便动作和过程。 将训练分为强化训练和巩固训练两阶段, 强化训练阶段每次治疗30 min，开始1 次·d-1，连续5 次，以后为巩固训练，1 次·（2～3）d-1， 持续3 周，10 次为一疗程，治疗期间要求患者停用一切辅助排便药物，待病情明显好转并学会正确的排便动作后， 结束治疗，回家继续自行练习，每日1 次，每次不少于30 min，同时可适量饮水，并养成定时大便的习惯。

1.3.2 黛立新治疗

服用黛立新，每次1 片，每日2 次。

1.3.3 生物反馈联合黛力新治疗

行生物反馈治疗开始服用黛立新， 每次1 片，每日2 次。

1.4 观察指标与评定标准

3 周后评价患者排便不尽感、排便困难、肛门疼痛、肛门梗阻感等症状及焦虑抑郁评分。

1）直肠肛管压力：所有患者受试前3 d 停用一切影响胃肠动力的药物，测压前不做肠道准备，有便意者自然排便后受检。 采用丹麦Medtronic Functional Diagnostics 公司生产的8 导单囊肛管直肠测定仪进行肛管直肠动力学检查。 观察指标包括：直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）阈值、直肠静息压、肛管静息压、肛管最大自主收缩压、肛管自主收缩持续时间、直肠初始感觉阈值、初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值、直肠最大容量感觉阈值。 治疗前及治疗3 周后各测一次。

2）排便次数及粪便性状疗效：采用4 级评定标准，①临床治愈：治疗后大便次数及性状恢复正常；②显效：治疗后大便次数及性状二者之一恢复正常；③有效：治疗后大便次数及性状未恢复正常，但较前有所改善；④无效：不能摆脱泻药，治疗后大便次数及性状二者均无改善。

3）便秘伴随症状疗效：采用4 级评定标准，①临床治愈：症状消失；②显效：症状明显改善；③有效：症状有改善；④无效：症状无改善。

1.5 统计学方法

2 结果

1）3 种治疗方法治疗前后临床症状评估：A 组及C 组患者治疗后排便不尽感、排便困难、肛门疼痛、肛门梗阻感较治疗前明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组患者治疗后症状较前减轻，但无统计学意义（表1）。

表1 3 组治疗前后临床症状的比较 例

A 组及C 组患者大便次数、性状较前明显好转。 B 组患者大便次数、性状较前好转。 3 组间治疗后大便次数及性状疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），A 组及C 组治疗疗效明显优于B 组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 C 组治疗疗效优于A 组，2组比较差异无统计学意义（表2）。

表2 3 组治疗后大便次数及性状疗效比较

3 组间治疗后便秘伴随症状疗效比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。 A 组及C 组治疗疗效明显优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组治疗疗效优于A 组，但差异无统计学意义（表3）。

表3 3 组便秘伴随症状的疗效比较

2）3 种治疗方法治疗前后焦虑抑郁评分的比较：A 组及C 组患者治疗后焦虑抑郁评分较治疗前有明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。 B 组患者治疗后焦虑抑郁评分改善，但无统计学意义。 A 组及C 组治疗疗效明显优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组治疗疗效优于A 组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 3 组治疗前后焦虑抑郁评分的比较 ,分

3）3 种治疗方法治疗前后直肠肛管压力的改变的比较：A 组及C 组患者治疗后直肠肛门抑制反射阈值、 肛管最大自主收缩压、 肛管自主收缩持续时间、排便窘迫阈值、直肠最大容量感觉阈值较前明显增高；肛管静息压、直肠初始感觉阈值、初次排便感觉阈值较前下降，统计学有显著意义（P＜0.05）。直肠静息压较前下降，但无统计学意义。B 组患者治疗后直肠肛门抑制反射阈值、肛管自主收缩持续时间、初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值、直肠最大容量感觉阈值较前增高；直肠静息压、肛管静息压、直肠初始感觉阈值较前下降，均无统计学意义。 A 组及C 组治疗后直肠肛门抑制反射阈值、肛管最大自主收缩压、肛管自主收缩持续时间、排便窘迫阈值、直肠最大容量感觉阈值均明显高于B 组患者；肛管静息压、直肠初始感觉阈值、初次排便感觉阈值均明显低于B 组患者，其差异有统计学意义（均P＜0.05）。 C组患者治疗后肛管最大自主收缩压明显高于A 组患者，其差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

3 讨论

生物反馈治疗又称生物回授疗法， 或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术/方法。生物反馈治疗是指在仪器的帮助下将人体内部通常不能觉察的生理活动，以及生物电活动的信息加以放大使其以视觉、 听觉形式在仪器上显示出来，个体借助反馈信息了解自身变化， 并根据变化逐渐学会在一定程度上随意控制和纠正这些活动的过程。 Wexner 等［2］认为生物反馈是治疗盆底痉挛综合征的首选方法。 本研究显示生物反馈组治疗后大便次数及性状及伴随症状明显改善，与国外研究结果相近［3-4］,直肠肛管压力测定结果明显改善。

功能性便秘与精神心理因素关系密切，在女性功能性便秘的患者中65%存在心理障碍［5］。 笔者前期研究表明SPFS 患者焦虑、抑郁评分明显高于对照组，提示精神心理因素在SPFS 的发病中起一定的作用。 精神心理因素可能通过抑制自主神经功能，影响胃肠激素分泌等作用引起或加重便秘；焦虑和（或）精神性压力可能会导致盆底肌肉紧张度增加而影响功能性排便障碍的发生［6］。 本研究显示黛力新治疗后患者大便次数及性状及伴随症状改善,直肠肛管压力的测定亦有一定程度的改善，表明精神心理因素在SPFS 的发病中起一定的作用。

生物反馈属于行为治疗的一种，存在一些影响因素。 其中心理状态能明显影响患者的治疗动机和信心，因而心理状态的改变对生物反馈的疗效有很大的负面影响。 Mason 等［7］发现心理指标和生活质量能影响生物反馈疗效。 本研究显示生物反馈联合黛立新组较生物反馈组及黛力新组比较，患者大便次数及性状、伴随症状如排便不尽感、排便困难、肛门疼痛、肛门梗阻感、直肠肛管压力的测定均有改善，且患者焦虑抑郁评分较治疗前明显改善。 患者自觉生活质量改善，压力减轻，生活健康轻松。因此,笔者认为生物反馈治疗盆底肌痉挛综合征是一种疗效好、安全、无创的方法，联合黛力新治疗效果更佳。

表5 治疗前后患者直肠肛管压力测定的比较

［1］郑伟琴，张大景.盆底失弛缓综合征的诊治进展［J］.结直肠肛门外科,2009，15（2）：132-136.

［2］Wexner S D，Cheape J D，Jorge J M，et al.Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction ［J］.Dis Colon Rectum,1992,35（2）：145-150.

［3］Chiarioni G,Salandini L,Whitehead W E.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction,not patients with isolated slow transit constipation［J］.Gastroenterology,2005,129（1）：86-97.

［4］Chiarioni G,Whitehead W E,Pezza V,et al.Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia［J］.Gastroenterology，2006，130（3）：657-664.

［5］Mason H J,Serrano Ikkos E, Kamm M A.Psychological morbidity in women with idiopdthic constipation［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（10）：2852-2857.

［6］Heymen S,Jones K R,Searlett Y,et al.Biofeedback treatment of constipation：a critical review［J］.Dis Colon Rectum，2003,46（9）：1208-1217.

［7］Mason H J，Serrano Ikkos E，Kamm M A.Psychological state and quality of life in patients having behavioral treatment（biofeedback） for intractable constipation［J］.AM J Gastroenterol，2002，97（12）：3154-3159.