股骨近端锁定钢板治疗不稳定型老年股骨粗隆间骨折的疗效

帅鸿鹦，邹惠平，李新忠，胡德炜，席 婷，宋 勇

（1.奉新县上富卫生院骨科，江西 奉新 330708；2.奉新县人民医院骨科，江西 奉新 330700）

股骨粗隆间骨折占髋部骨折的65%，多发于60岁以上的人群［1］。由于股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻。 高龄患者长期卧床引起的并发症较多，病死率为15%～20%［2］，所以，老年股骨粗隆间骨折越来越倾向于手术治疗。 按照Evans 分型［3］，不稳定型股骨粗隆间骨折其治疗不当易导致畸形愈合，遗留髋内翻及外旋畸形，严重影响患者髋关节的功能。2011 年5 月至2012 年5 月，奉新县人民医院骨科采取股骨近端锁定钢板（天津正天医疗器械有限公司）治疗不稳定型股骨粗隆间骨折患者31 例，均取得了较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本科收治的不稳定型股骨粗隆间骨折患者31 例，男17 例，女14 例，年龄62～90 岁，平均65岁。 致伤原因：交通事故伤7 例，平地摔伤20 例，高处坠落伤4 例。骨折分型根据Evans 分型标准：Ⅲ型10 例，Ⅳ型7 例，V 型8 例，R 型6 例，均为不稳定型。 合并有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病等内科疾病者9 例（56.25%）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

完善术前辅助检查，摄骨盆正位和伤肢股骨近端正、侧位X 线片。 根据骨折类型和患者病情状况选择手术时机。 本研究中均为老年患者或合并复合伤，除危重患者外均在伤后1～3 d 内手术。术前行伤肢小腿皮牵引或胫骨结节骨牵引。 对患有脑血管疾病、糖尿病、冠心病及高血压病的患者，请相关科室会诊治疗内科合并症后，待病情好转时行手术治疗，争取在5～7 d 内手术。 术前1 d 给予抗生素、备血，手术当天备皮。

1.2.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者呈仰卧位，臀部垫高15°～20°。 根据术前X 线片情况，在C 臂X 线机监控下牵引外展使骨折复位，复位基本满意后，以股大粗隆为顶点行8～16 cm 的长纵形切口，切开皮肤和阔筋膜，分离股外侧肌显露股骨粗隆部，必要时从股骨粗隆下剥离股外侧肌，以便充分暴露骨折端；沿股骨大粗隆前方肌层下潜行剥离，暴露股骨断端、股骨颈基底，了解骨折情况，适当清除软组织与血肿，尽量不损伤骨折片血运。 对股骨粗隆部冠状面劈裂骨折先予以点状复位钳复位，再用松质骨或皮质骨螺钉固定；股骨干大骨块骨折者则先给予钢丝捆扎，仔细复位对合骨折，使多部分骨折形成一个整体。 由于钢板近端锁定加压螺钉与钢板之间的方向已固定，所以注意锁定钢板的安放，锁定钢板中2 枚主钉位置相同于治疗股骨颈骨折时空心加压螺纹钉内固定术，即股骨颈中线下方1 枚，中线方1 枚，并2 枚拉力螺钉应斜向内下方向固定于股骨颈内侧。 在手术条件允许的情况下固定股骨小粗隆，对一些高龄骨质疏松患者，不强求解剖复位，有时可以不复位固定。 术中发现有明显的骨缺损者则给予自体髂骨植骨。

1.2.3 术后处理

抬高患肢，常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素预防血栓形成，积极治疗原发病。 术后48 h 内拔除引流管，V 型骨折患者术后穿丁字鞋2 周。 术后第2 天鼓励患者行踝关节功能锻炼和股四头肌等长收缩锻炼，3 d 后逐渐在床上行患膝屈伸锻炼，2 周后进行髋关节主动活动，45 d 左右拄双拐部分负重下地活动，2～3 个月后根据X 线摄片情况确定是否扶双拐下床完全负重活动。

1.3 疗效判断标准

按文献［4］评价标准进行评定。 优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无疼痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢短缩在2 cm 以内，行走无痛，需要或不需要手杖支持，功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。

2 结果

31 例患者术后出现贫血及低蛋白血症5 例，经对症治疗后好转。 均未出现静脉血栓、切口感染或内科合并症死亡。 31 例患者均得到随访，随访时间为8～18 个月，骨折全部愈合（封三图1-2），愈合时间为3～8 个月， 髋关节功能基本正常。 其中优16例，良13 例，差2 例，优良率为93.55%。

3 典型病例

患者，女，90 岁，平地摔伤，右股骨粗隆间粉碎性骨折，Evans 分型为V 型骨折。 伤后5 d 进行手术，术后半年复查患髋功能的恢复情况，按文献［4］的评价标准为优（封三图1-2）。

图1 右股骨粗隆间粉碎性骨折的X 线正位片表现

图2 右股骨粗隆间粉碎性骨折的X 线侧位片表现

4 讨论

4.1 股骨粗隆间骨折的特点

股骨粗隆间骨折好发于中老年人，多与骨质疏松、外伤密切相关。 随着人口老龄化日益严重，其以绝对数量逐年上升。 传统的牵引等保守治疗方法虽可避免手术创伤，却迫使老年患者长期卧床，引起严重的并发症，如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓及泌尿系感染等，甚至危及生命。 据文献［5］报道，外伤导致的股骨粗隆间骨折非手术治疗1 年内病死率可达20.0%。 近年来，随着手术技术和内固定材料等改进，手术治疗可使患者早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症的发生，使病死率明显降低。 对老年股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗已达成共识。

4.2 股骨近端锁定钢板的特点

股骨近端锁定钢板内固定属于髓外固定系统，是在股骨近端解剖型钢板的基础上随着锁定技术的发展而来的。 钢板设计符合股骨上端生物力学特点，具有锁定、加压作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重。 近年来，骨科内固定材料发展迅速，其中钢板的最新技术就是锁定钢板，核心的改变是螺钉帽和钢板孔之间有相对合的螺纹，使螺钉与钢板及骨骼有效地固定在一起，具有很强的整体稳定性，从而减少了因初期与继发复位引起的骨质丢失，增强了对骨质疏松性骨折固定的稳定性，消除了普通钢板加压时对骨膜血运的破坏，改善了血运与骨膜的生长，有利于骨折的恢复。 股骨近端锁定钢板同样具有这些优势。 近端2 枚拉力螺钉和中部2 枚锁定空心加压螺纹钉联合使用，使其能有效地分散应力，控制粗隆部压力和张力的分布，防止股骨头颈的旋转移位，不易发生螺钉松动和断钉，具备较强的抗内翻和防止近端骨折块旋转的功能，特别适用于不稳定型老年股骨粗隆间骨折的患者。

4.3 内固定方式的选择

手术治疗股骨粗隆间骨折常用的标准内固定分2 类：一类是动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）等髓外固定，另一类是防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）、Gamma 钉等髓内固定。 单纯的稳定性股骨粗隆间骨折，运用DHS 治疗，可获较好效果。但对于逆股骨粗隆间骨折线、股骨内侧皮质骨粉碎的不稳定型骨折，就不适合应用DHS 做内固定。 在临床上笔者发现，即使用含大转子稳定钢板的DHS 联合张力带钢丝固定不稳定型骨折，对于大粗隆及粗隆下外侧骨皮质纵向破碎的骨折难以按常规操作，骨质严重疏松的骨折，安装DHS 主钉时极易发生医源性骨折，严重者可致粗隆部骨质碎裂加重，使骨折变得极度不稳定，内固定失效。 PFNA、Gamma 钉等手术技术要求高，操作复杂、创伤较大，破坏了骨质血运，常因入钉点不准确导致插入主钉后影响骨折复位；如强行复位，则有发生粗隆部骨质劈裂和股骨近端骨折的危险，甚至会发生股骨头颈部的劈裂，并且主钉容易产生螺钉的切割、松动及退钉。 因此不太适合用于老年性不稳定型股骨粗隆间骨折。

股骨近端锁定钢板是根据股骨近端独特的解剖学和生物学特点设计的髓外固定系统，为股骨转子间骨折的治疗带来了新的选择。 钢板与股骨粗隆间解剖相似，与骨端外形匹配，不需要术中塑形，有助于术中骨折复位并维持复位后的位置，接骨板和骨皮质无须紧密接触，可进行单边固定，方便术中微创手术（MIPO）技术的使用，既能迅速固定骨折，又不扰乱骨折区软组织血液供应，有利于骨折愈合。 这种技术与技巧的结合，降低了手术难度，避免了传统接骨板技术的并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。

4.4 手术时机的选择

由于老年患者多合并有内科疾病，如伤后24 h急诊手术，术前准备不充分，患者病死率会增加。 但若拖延1 周手术，明显延长了住院时间和增加肺部感染、尿路感染、褥疮及静脉血栓等并发症的发生，影响愈后。Yonezawa 等［6］认为，受伤到手术时间是影响老年髋关节周围骨折患者死亡因素之一。 笔者认为，早期手术，既有利于骨折复位和固定，又可缓解疼痛，预防并发症的发生。 如伤前能够自由户外活动、没有合并严重内科疾病的老年患者，在伤后3 d内进行手术；对暂无条件的危重者，也应尽早进行全面检查，并请相关科室会诊，制订治疗方案，在短期内控制内科疾病，力争5～7 d 手术。

4.5 手术注意事项

1）术前患者如有内科疾患应积极控制病情后再行手术。2）一般在牵引3 d 左右手术，此时解剖关系明确，肌肉松弛尚未挛缩，有利于手术操作。 3）进入股骨颈的松质骨螺钉的长度事先要在X 线片上测量好，螺钉头要位于股骨头皮质下约1.0 cm 处。4）术中应尽量使骨折达到解剖复位，移位的小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不固定则肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移；而解剖型钢板其松质骨螺钉的抗弯强度较差，容易导致颈干角的减小，因此，对于移位的小转子和内侧骨碎块应尽量予以复位固定。 若小转子复位困难或因粉碎无法复位，则取自体髂骨植骨，以恢复内侧支撑结构的稳定性，从而预防钢板断裂、螺钉松动及髋内翻畸形等并发症的发生。

4.6 小粗隆骨折块的处理

股骨粗隆部的骨皮质，尤其是内后方结构的完整性，对维持粗隆间骨折的稳定性十分重要。 对股骨上端内侧有缺损的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粗隆明显移位者，股骨粗隆后内侧皮质缺损的范围越大，骨折的稳定性破坏越大。有学者［7］认为，术中下肢外展过多和股骨小粗隆复位不良是髋内翻发生的主要原因。 陈焕诗等［8］主张通过钢板孔使用长拉力螺钉对所有小粗隆均进行复位，重建内侧柱（股骨距）的完整性和连续性。 笔者认为，在手术条件允许的情况下固定小粗隆是必要的，对一些高龄骨质疏松患者，不一定强求解剖复位，有时可以不复位固定，只是单纯取髂骨做内侧植骨就可以。 本研究中有2例V 型骨折患者，术中未固定小粗隆，只是延迟下床时间1～2 周，未发生严重并发症，骨折完全愈合。

本研究中31 例患者均采用国产锁定钢板固定，并经过10～18 个月的随访，均获得了满意的效果。 笔者认为，股骨近端锁定钢板是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折牢固、有效的内固定物，其具有生物学固定、手术创伤小、操作简单、固定牢靠、抗旋转性强及骨折术后并发症少等特点，值得临床推广使用。

［1］田伟.积水潭实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社,2008：450.

［2］胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社,2005：708.

［3］Evens E M.The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Br，1949，31B（2）：190-203.

［4］郑红根,唐昊,张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究［J］.中国矫形外科杂志,2009,17（6）：407-410.

［5］Xu Y，Geng D，Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures： comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3［J］.Orthopedics,2010,33（7）：473.

［6］Yonezawa T，Yamazaki K，Atsumi T,et al.Influence of the timing of surgery on mortality and activity of hip fracture in elderly patients［J］.J Orthop Sci,2009,14（5）：566-573.

［7］修海军.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.临床与实验医学杂志，2012,11（4）：281-282.

［8］陈焕诗,金伟.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的体会［J］.中国临床研究,2013,26（1）：31-32.