鼻-唇-颏软组织侧貌影响因素的研究进展

石聪聪综述，胡 敏审校

0 引 言

面部软组织侧貌很大程度上决定着一个人的容貌，因此在正畸临床实践中需努力追求软组织侧貌的改善及美化，以期获得“满意的面部美观”。其中，鼻-唇-颏三者之间的关系是侧貌美学的主要研究对象，平衡协调三者位置在正畸治疗中极为关键。除正畸治疗外，生长发育、种族及地域差异、性别、硬组织等均对鼻-唇-颏软组织侧貌产生重要影响。现将这些对鼻-唇-颏软组织侧貌的影响因素综述如下。

1 生长发育

根据Bishara等［1］对35名面型及咬合正常者长达40年的软组织侧貌纵向研究，发现在5～25岁之间，鼻突度逐渐增大，上下唇相对审美平面变得后缩，面型趋于直面型;在25～45岁之间，鼻突度轻微减小，面型稍显前突，上下唇位于审美平面后方。潘世源［2］研究不同骨龄阶段咬合及面型正常儿童的颅面特征发现，上颌随着发育向前生长，下颌向前向下生长。谷岩［3］研究发现 9.5 ～11.5、13.5 ～15.5岁下颌平面角发生有统计学意义的减小，这种下颌骨的旋转与在此期间发生的下颌骨下缘改建有关。Jahanbin等［4］发现青春期男孩在12～15岁之间，鼻部的长度、宽度生长及鼻唇角的改变较明显，并且认为这种生长主要发生在生长发育高峰期，并非持续发生变化。李幼琴［5］对不同骨面型患者颏部形态的研究发现，随着生长发育的进行，颏部高度增大，颏唇沟深度及颏部凹陷减小，并且女性的颏部高度在15岁之前发育完成，男性15岁之后颏部高度继续发育。面部各部分的生长存在差异，其中颏部和鼻部的继续向前生长使上下唇相对后缩。这种变化是硬组织生长与软组织厚度变化的叠加结果［6］。因此是否采取拔牙治疗应考虑到这种生长发育改变，避免不恰当的拔牙矫治造成“正畸面容”，同样若对于有必要拔牙的患者采取非拔牙矫治，会造成唇突度过大，同样不利于面型的改善。需要注意的是，由于不同年龄阶段的面型特征，各年龄段人群青睐的面型也有所差异，Park 等［7］和 Shimomura 等［8］的研究结果表明成年人认为理想的唇位置较未成年者后缩，并且在成年人群中年龄越大者的理想唇位置越后缩。这提示医师要根据不同年龄段人群的审美观念对治疗方案做出适当调整。

2 种族及地域差异

在不同种族及地域，咬合关系正常或错牙合人群中，鼻-唇-颏软组织厚度及突度是存在差异的。Uysa等［9］对土耳其和沙特人群中面型协调者的软硬组织差异进行研究，发现前者男性上、下唇突度较小;前者女性上唇突度较小，下唇突度两者相似。Miyajima等［10］研究发现:同为面型协调及咬合正常者，日本人与欧裔美国人相比，前者上下唇突度大，鼻唇角小。Vela等［11］对比墨西哥裔及欧裔美国人中Ⅰ类错牙合患者的软硬组织差异，发现前者的上下唇突度、面型突度(N'-Pg'-Ls)及颏部软组织厚度均大于后者 。Celebi等［12］研究发现面型及咬合关系正常人群中，土耳其人与欧裔美国人相比，前者鼻唇角大，上唇突度大，下颌后缩，颏唇沟深，上下唇间隙小。Isiekwe等［13］对成年尼日利亚咬合正常者的唇部维度进行分析，与高加索人相比，前者上唇长度及厚度大于后者，但下唇较后者短。de Freitas等［14］研究发现巴西利亚咬合正常人群中，黑色人种与白色人种相比，前者上下唇突度大于后者，且鼻唇角小于后者。即使是同一人种，唇突度也有所差异，高加索人和摩洛哥人同为白色人种，同为咬合关系正常者，前者唇突度小于后者［15］。税午阳等［16］研究得出不同性别、年龄、体态的面型正常者的软组织厚度，可为临床提供参考，对于某处软组织厚度超出正常值范围的患者，软组织的行为会发生变化，因此预测软组织伴随正畸治疗发生的变化时要做出适当调整。王媛媛等［17］对比研究正畸患者的侧貌审美偏好，结果发现成年患者与未成年患者相比，前者在选择下颌后缩、男性下颌前突的容忍边界值时更倾向选择面突角较大的侧貌。各地人群的软组织平均值存在着明显的差异，但是随着全球化的进程，人们的审美观念也不断变化，因此某个人群中的平均测量值代表的面型不一定就是广泛被大众或者医师接受并且喜爱的，Ioi等［18］研究发现正畸医师及学生均认为，相对于审美平面轻度后缩的上下唇是美观的，他们还认为，对于女性更为后缩的上下唇是美观的。这提示医师在诊断及治疗过程中，不能单纯参考正常人群的标准值，应考虑到这个人群的审美倾向及患者的个人意愿。这与陈穗华提出注意培养严谨的临床思维的要求是一致的［19］。

3 性 别

鼻-唇-颏的软组织在两性之间存在着广泛差异，各地人群的这种差异在程度上也有所不同。中国人群各年龄段(17～24、25～34、35～44、45～59及＞60岁)面型协调人群中，男性与女性相比，前者的鼻长度、高度、深度、宽度及鼻以下软组织厚度均大于后者［20］。Celebi等［12］的研究结果表明，男性与女性相比，前者唇突度大且鼻唇角小。Kamak等［21］发现3种骨性错牙合男女患者相比，男性的各型骨性错牙合患者上下唇及颏部的软组织厚度大于女性患者。Jain和Kalra［21］对南印度人群中面型协调者的软组织测量值进行统计分析，发现男性与女性相比，前者面凸角及上唇突度较大。Thomas等［23］研究发现在泰伦加纳地区的面型及咬合正常人群中，男性与女性相比，前者面型更直，鼻突度大，上下唇厚，颏唇沟深，颏部前突。Kurkcuoglu等［24］对包括额部、上下唇及颏部的软组织厚度进行研究，安氏Ⅱ类错牙合人群中，男性上唇最厚，女性下唇最厚。

4 硬组织

硬组织形态很大程度上决定了软组织的形态，因此在考古、法医、正畸及正颌领域可通过硬组织来预测软组织。Halazonetis［25］研究发现硬组织预测软组织的决定系数为50%，而另外50%则取决于软组织本身的因素。刘玲［26］对比安氏Ⅱ类1分类患者与安氏Ⅰ类患者的鼻部形态，发现前者鼻尖形态较圆缓，鼻尖靠上，致使审美平面相对靠后。李红［27］对比研究不同矢状骨面型成人鼻部形态，结果显示，3种类型患者鼻部大小无明显区别，由于上唇及颏部的差异，鼻唇角、鼻颏角及面型角有所不同。李幼琴［4］对不同骨面型患者颏部形态的研究发现，Ⅱ类患者与Ⅰ类、Ⅲ类患者相比，前者颏唇沟深度大且颏部更凹陷。

机体的软组织存在着一种代偿机制，当硬组织存在某种畸形时，软组织有通过改变自身厚度来掩盖既存颌骨及牙齿畸形的趋势，这种代偿存在于水平向及垂直向。Utsuno等［28］对不同骨型日本女性的软组织厚度进行研究，结果显示Ⅱ类颏唇沟点的软组织厚度大于Ⅰ类;Ⅲ类患者的上唇厚度大于Ⅰ类;Ⅱ类与Ⅲ类患者的上唇及颏部厚度有显著差异。Tanic'等［29］对不同错牙合类型患者的软组织厚度进行对比，发现安氏Ⅱ类1分类患者上唇明显较薄，安氏Ⅱ类2分类患者上唇明显较厚，安氏Ⅲ类患者的下唇明显较薄。Kamak等［21］发现不同骨型患者相比，Ⅲ类骨型患者上唇最厚，下唇最薄;Ⅱ类骨型患者下唇最厚。上述研究表明，在水平向上软组织有通过厚度的差异来掩饰颌骨不调的趋势，使面型更趋于正常。Blanchette等［30］根据前下面高与全面高的比例将研究对象分为长面综合征组和短面综合征组，10年的纵向研究结果显示在垂直方向上，长面综合征与短面综合征患者相比，前者的上下唇长度较长，以此达到上、下唇闭合;水平方向上，前者的颏部软组织厚度明显大于后者，以此来掩饰前者较短的下颌体长度。这种代偿机制的存在，造成了软组织厚度的差异，这会造成软组织伴随牙齿或者颌骨移动的效果有所差异，对于不同骨型及咬合类型的患者医师应该考虑到软组织的这种行为差异，以期获得更为精确的预测。

5 正畸治疗

正畸治疗移动牙齿尤其是移动前牙带来的软组织效应可影响鼻-唇-颏的软组织外形。随着上切牙内收，鼻唇角将逐渐增大。而下切牙内收也可导致颏唇角发生变化［31］。同时上切牙内收/上唇内收比值、下切牙内收/下唇内收比值也将产生较大变异［31-35］。水平向软硬组织变化的相关性较垂直向高。唇随着牙齿内收的变化与唇部软组织厚薄程度及张力大小有关，唇部软组织较薄、张力较大时，软硬组织的变化关系更加密切［36］。这些研究都是基于样本群体的研究，而患者本人的软组织情况是独特的(软组织的厚度、张力、肌肉活动情况、习惯等)，将基于样本的研究结果应用于个人这种做法的可靠性有待考证。尽管软组织张力会影响软组织的行为，但是由于软组织张力大小不易测得，所以目前没有关于不同张力值的软组织是如何影响其行为的研究。

6 正颌手术

对于骨性错牙合畸形的患者，正畸-正颌联合治疗是最有效的方法。针对不同的错牙合类型，外科术式有所不同。对上颌而言，节段截骨术和Le FortⅠ型截骨术产生的软组织效应相似［37］。但软硬组织变化的比例关系较难确定，这是因为鼻-上颌复合体解剖结构较复杂，并且前后移动的同时常伴有垂直方向位置的改变及不同方向的旋转。面中1/3中除上唇与上切牙切端的变化关系较为密切［38-39］，其他部位(鼻和鼻旁)的变化与硬组织相关性较差［40］。对下颌而言，软组织预测较上颌准确，多数研究表明，在很大范围内移动下颌骨时，软硬组织间存在着线性关系。无论是移动下颌骨还是单纯移动颏部，软硬组织变化均表现出较高的相关性，尤其是单纯颏部手术软硬组织变化的相关性较高，并且水平方向较垂直方向变化的相关性更明显［41-42］。为达到最大化的面型改善效果，尽可能精确的软组织预测是正颌术前设计的关键。但由于复发、颌骨旋转中心的改变、个体反应差异、种族、性别及预测比值来源的样本间差异，完全精准地预测软组织变化是不可能的，应根据不同患者做出修正，提高预测的精确度［43］。

7 结 语

影响鼻-唇-颏软组织侧貌因素较多，是否存在其他影响因素有待进一步研究。因此要求医师不断丰富相关专业的知识，通过研究型学习不断拓展视野［44］。临床上需综合考虑影响鼻-唇-颏软组织侧貌各个因素并做出准确预测，对于生长期患者，应考虑治疗期间可能发生的软组织变化，并考虑到两性的生长高峰期出现时间有所差异以及生长量有所区别，以利用生长发育高峰期得到最佳的治疗效果。对于生长期及非生长期患者都要考虑到年龄、性别及体重指数的区别，并区别对待不同骨面型的患者，参照正常厚度软组织伴随牙齿移动发生的变化，做出适当修正，以更好地预测出软组织的变化，最终为正畸患者的治疗提供最佳方案，获得最大程度的美观。

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