多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学临床教学模式构建

李 斌，肖 平，卢景琛

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学临床教学模式构建

李 斌，肖 平，卢景琛

（中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

多学科协作诊治是目前治疗恶性肿瘤的重要策略，也是恶性肿瘤诊治中整体观念、全程观念及人文主义观念的体现。因此，教师要更新教学理念，构建多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学临床教学模式，培养具有综合能力的转化型肿瘤学人才。

多学科协作诊治；肿瘤学；恶性肿瘤

目前，恶性肿瘤的发病率和死亡率迅速增长，严重威胁人类健康，肿瘤防治工作面临巨大压力[1]。然而，恶性肿瘤的发生是多步骤的基因分子异常的累积过程，不同时间、不同个体、不同部位的恶性肿瘤异质性明显。因此，肿瘤治疗理念发生了很大变化，强调整体观念、全程观念及人文主义观念。由此产生的多学科协作诊治（multidisciplinary treat ment，MDT）已成为恶性肿瘤重要的治疗策略，其强调根据患者、肿瘤、患者与肿瘤的关系等，科学、合理地应用现有各种有效治疗手段，从而获得最佳治疗效果。笔者作为肿瘤学教师，初步探讨多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学临床教学模式。

1 多学科协作诊治的教学理念及其实施

1.1 强化多学科协作诊治教学内容的必要性

近年来，随着认识的不断深入，恶性肿瘤的分子基因起源，其时间、空间、个体的异质性，肿瘤细胞同周围环境及全身的对话与相互作用逐渐被发现。恶性肿瘤不再是单一疾病，而是系统性疾病，影响患者各个器官的功能及微环境（包括心理及精神）状态。因此，肿瘤治疗理念发生了很大变化，强调整体观念、全程观念、慢性病管理观念、综合治疗观念及人文主义观念，不再强调单一治疗手段的作用，而是重视各类治疗在肿瘤控制中的协同作用。多学科协作诊治就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳治疗效果。从肿瘤学教学来看，多学科协作诊治是将多学科中涉及肿瘤学的相关知识进行层次化、系统化重组，其中包括肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、放射科、核医学科、超声科、介入治疗科等多个相关学科。因此，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是多学科知识的综合应用。对临床肿瘤病例的认识不能局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，形成系统科学的思维模式[2，3]。

1.2 加强原理推理和临床数据循证医学在肿瘤学临床教学中的交汇应用

原理推理是指从已有对恶性肿瘤的基础研究（包括细胞、分子及动物实验）中推理恶性肿瘤的发病机制。临床数据循证医学是指来自临床实验研究的证据。肿瘤学临床教学要培养学生提出问题的能力，使其养成带着问题去查阅各种实验室研究及临床实验文献，确定恰当的数据库、检索词和检索策略，查寻与该问题相关的最新、最佳资料，在原理推理和临床数据循证医学交汇应用下进行综合评价，选择最高级别的证据，反馈为对临床问题的循证医学思维习惯；结合专业知识、患者个体情况等进行综合考虑，将共性（标准）与个性（患者具体情况）结合起来，制定切合实际的治疗方案；评价实践效果和效率，进一步提高疗效。

1.3 强调指南规范指导下个体化诊治的肿瘤学教学理念

近年来，各种肿瘤治疗指南及诊疗规范为肿瘤的科学治疗提供了指导，促使肿瘤治疗系统化。恶性肿瘤作为一种慢性疾病，需要长期、规范化的整体管理，在规范化基础上实现治疗的个体化。多学科协作诊治就是在规范化治疗的基础上针对某种肿瘤选择最佳治疗方法，同时兼顾患者的具体情况，因人而异地实施治疗方案。肿瘤学是涉及多种学科知识的综合性学科，因而理论教学应该具备多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩大学生知识面，使其建立全面、系统的知识体系。实施规范化的肿瘤治疗，需要扎实的理论基础和灵活的临床思维能力，既能遵循基本治疗原则，又能根据患者的具体状况、病理类型、肿瘤分期等选择合理的治疗手段，进行规范的个体化治疗。

2 建立以单病种诊疗中心为载体的教学现场和教学团队

研究表明，多学科协作诊治能为肿瘤学临床教学提供良好的教学现场，可充分发挥学生的能动性，激发学生的学习兴趣和创新思维[4]。目前，我院已成立了肺癌、肝癌、胃肠肿瘤、恶性黑色素瘤、泌尿生殖系统肿瘤、软组织肿瘤等多个单病种诊疗中心，教学团队由肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科、核医学科、介入治疗科、药剂科以及预防保健科、心理科、康复美容科等不同科室人员组成，同时诊疗中心还有从事恶性肿瘤基础研究的科研人员。组成单病种诊疗中心的各科室横向松散、纵向紧密，是学术紧密型、经济松散型的协作组和教学团队[5]。主要开展的活动有：（1）解决患者问题：对初诊患者，尤其是涉及多学科诊治的患者进行讨论，制定整体策略；对疗效不理想、复发及疑难症患者，进行讨论，制定策略，跟踪并将其加入最新临床实验。（2）定期的学术交流活动。（3）依循证医学证据指导制定规范或指南。（4）单病种临床诊治及随访数据统计分析、讨论和总结，同时提出下一步研究设想、多学科交叉联合及B2B转化医学研究。

3 开展多学科协作诊治涉及问题的针对性B2B教学讨论课堂

主要采取PBL教学法、CBL案例教学法开展教学。例如，引入胃癌典型病例的多学科协作诊治，确定胃癌的临床分期，制定手术、化疗或放疗及靶向治疗方案。同时以重点问题为中心进行导读、精讲，利用多媒体讲解胃的解剖结构、其周围的重要器官、胃癌临床表现与转移部位及邻近部位的关系、胃癌腹膜转移的机制等，并附图进行说明。在上述基础上可开展CPM（关键路径法）教学查房：预先向学生提供胃癌病例及该病种的关键路径文本，根据关键路径文本中诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式提问，如胃癌临床最常见症状、这些症状产生的解剖学和病理学基础、诊断标准、鉴别要点、规范化治疗方法等，围绕肿瘤综合治疗设置问题。然后让学生查找资料，以胃癌NCCN指南为依据，分组讨论该患者的整体治疗策略及个体化治疗的特点、尚不能解决的问题、如何进行实验设计等，以培养学生的临床思维能力及转化思维能力。

4 创建多学科协作诊治策略指导下的肿瘤学课程体系

恶性肿瘤多学科协作诊治，要求医生有既博又专的肿瘤学相关知识。因此就肿瘤学临床教学而言，需创建新的课程体系。如横向教学课程体系：（1）肿瘤学相关基础课程：病理生理学、组织与胚胎学、解剖学、免疫学和药理学等；（2）肿瘤学相关的桥梁课程：诊断学、病理学、影像学等；（3）肿瘤学辐射的临床课程：医学心理学、医学伦理学、营养学、循证医学等；（4）转化医学内容的肿瘤学课程：肿瘤细胞生物学、肿瘤分子生物学、肿瘤遗传学等；（5）转化医学方法的肿瘤学课程：流行病学和统计学、GCP课程、文献检索、标本收集及标本库建立等。以常见的恶性肿瘤疾病如胃癌、大肠癌、淋巴瘤等为主轴，按基础课程—桥梁课程—临床课程—方法学课程的顺序建立纵向课程体系。

总之，恶性肿瘤的高发病率及死亡率，给我们带来了前所未有的挑战，多学科协作诊治策略是目前恶性肿瘤诊治的趋势，也是恶性肿瘤诊治中整体观念、全程观念、慢性病管理及人文主义观念的体现。因此，要构建多学科协作诊治策略指导下的新型肿瘤学临床教学模式，培养具有综合能力的转化型肿瘤学人才。

[1]韩波，李瑛，杨丽姝，等.恶性肿瘤高发态势与肿瘤学教学现状的思考[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2007，28（7）：75-76.

[2]史朝晖，孙俊聪，刘大晗，等.多学科工作团队模式提高肿瘤学研究生临床思维能力的探讨[J].中国高等医学教育，2013（2）：128-129.

[3]代志军，陆王锋，刘小旭，等.强化多学科综合治疗在肿瘤学教学中的作用[J].基础医学教育，2012，14（5）：367-370.

[4]Thomas I M，Duncan J L.Improving cancer teaching through videoconferenced multidisciplinary team meetings[J].Med Educ，2013，47（11）：1133-1134.

[5]李薇，崔久嵬，袁长吉，等.多学科协作式肿瘤学教学团队的形成及其运行机制[J].中国高等医学教育，2012（9）：69-70.

G420

A

1671-1246（2014）13-0047-02

湖南省教育科学“十一五”规划2008年度课题“基于能力本位的创新性医学人才培养的临床教学模式研究”（XJK08QGD005）；湖南省教育科学“十二五”规划2012年度课题“能力本位指导下的转化型医学人才培养的肿瘤学教学模式研究”（XJK012BGD044）；湖南省教育厅重点学科建设2012年度课题“进展期胃癌高腹膜转移潜能预测模型构建”（[2012]594）