鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血

张宗焕，许正宏

（平凉市人民医院，甘肃 平凉 744000）

鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血

张宗焕，许正宏

（平凉市人民医院，甘肃 平凉 744000）

目的 探讨鼻内镜下顽固性鼻出血出血点的查找方法和电凝治疗效果。方法 回顾性分析2008年1月至2013年1月治疗顽固性鼻出血56例。患者采用坐位或半坐位，在渐进性局部麻醉下以鼻内镜检查，查找、辨认出血点，明确出血点后对出血点进行点状电凝治疗。结果 患者均能主动配合，顺利完成检查和治疗；出血部位在嗅裂部鼻中隔侧23例，下鼻道20例，中鼻道8例，总鼻道、鼻中隔嵴突后方3例，2例未找到明确出血点。55例患者一次治愈，随访3个月以上无复发，1例患者发生再出血。结论 依据鼻内镜下不同出血部位的血流特点及黏膜形态特征，结合渐进性局部麻醉及鼻甲移位，顽固性鼻出血绝大多数可明确出血点，以电凝治疗可有效止血，患者痛苦小，是较理想的治疗方法。

鼻内镜；顽固性鼻出血；电凝；微创外科

鼻出血为耳鼻咽喉科常见的急诊之一，治疗原则是迅速查找出血部位和快速、有效地终止出血。将出血部位深且隐蔽，常规前鼻镜、鼻内镜检查未发现出血点，经反复鼻腔填塞或多次电凝等治疗仍未控制的鼻出血称为顽固性鼻出血[1]。鼻内镜的广泛应用为顽固性鼻出血的检查、诊断与治疗提供了先进的技术手段，诊断、治疗水平得到了明显提高。我们近5年对56例顽固性鼻出血在鼻内镜下进行渐进性局部麻醉、点状微创治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2013年1月住院治疗的顽固性鼻出血56例，其中男45例，女11例，年龄35～73岁；病程4 h～8 d，均为单侧出血，右侧32例，左侧24例，伴严重鼻中隔偏曲者7例，42例有现症高血压（23例否认既往有高血压病史），伴糖尿病者10例，伴慢性支气管炎者6例。所有患者均排除外伤、鼻腔肿物、血液系统疾病或肝肾功能不全等原因。患者出血期内在外院或我院均接受过不同治疗：前鼻孔填塞65例次，前后鼻孔填塞15例次，微波治疗6例次，射频治疗13例次。所有患者均有不同程度的恐惧及紧张心理。

1.2 方法

接诊时视个体情况给予降压、补液、抗休克，甚至输血等处理，稳定患者情绪，消除患者及其家属的恐惧心理，在进行内科治疗的同时积极寻找出血点。用前鼻镜及Olympus鼻内镜（0°、30°，直径4 mm）进行检查。

1.2.1 体位与麻醉 一般取坐位或半坐位，精神状况较差者取卧位、躯干和头抬高30°。麻醉：所有患者均采用鼻腔表面麻醉与出血部位局部浸润麻醉相结合的麻醉方式，在无明显疼痛的情况下进行治疗。方法：将1%丁卡因5 ml加0.1%肾上腺素1 ml浸润的棉片（以挤压棉片时无药液流出为度，但鼻腔狭窄者，使用的棉片稍湿，以仰卧位下可使部分麻药流入狭窄段鼻腔的深部为宜）在前鼻镜或鼻内镜下置入鼻腔浅部进行表面麻醉2～3 min后取出，未被血液浸透的麻药棉片保留在弯盘中备用；再在鼻内镜下将未用的麻药棉片置入嗅裂部、中鼻道、下鼻道及总鼻道等处。疼痛明显、不能一次放到理想位置者，则由浅入深，分次放入麻药棉片；每次将棉片取出放入新棉片时，将用过的棉片放入鼻腔浅部再次麻醉。找到出血点后于出血点处黏膜下注射1%利多卡因0.3～0.6 ml，并于中鼻甲后端外侧注射1%利多卡因麻醉（出血点位于嗅裂部者此处不用注射）。

1.2.2 查找出血点 麻醉与查找出血点一般同时进行，必要时可推挤中鼻甲、下鼻甲及鼻中隔，甚至使其骨折，以能暴露需检查的部位为度。若为活动性出血，先在前鼻镜下判断大致出血部位，以麻药棉片填塞该部位并初步麻醉，再在鼻内镜下以可疑区域为重点，用合适的吸引管吸除血液，同时将麻药棉片向前推进，观察棉片渗湿情况以确定出血点；若出血凶猛，则直接以麻药棉片填塞，压迫3～5 min后逐渐取出棉片查找出血点。若活动性出血已停止，但有反复出血者，则按顺序进行检查[2]，一般由前向后、自下而上、先鼻腔内侧壁后鼻腔外侧壁，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲、鼻道、鼻腔顶、后鼻孔、鼻咽部等，重点检查鼻腔主要血管如筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉终末支分布的部位。

1.2.3 出血点的辨认 动脉血管出血的出血点易辨认，可见血管搏动性出血或喷射状出血；若为静脉血管出血，则出血不剧烈，可见血液自出血点沿鼻腔自然结构流下，根据血流方向追踪至出血点。静止期的出血点，在鼻内镜下见鼻黏膜呈乳头状或粟粒状突起[3]；血管断端较粗者则可见鼻腔黏膜上有中心凹陷、周围略高的“火山口”样突起[1]。若不能肯定，可在做好止血准备的情况下触碰可疑出血点，能诱发出血则确诊为出血点。鼻甲骨折或填塞损伤黏膜所致的出血经棉片压迫后可迅速止血。

1.2.4 治疗 以电凝（35～40 W，2～4 s）直接对出血点做点状灼烧治疗，以黏膜发白、出血停止为度；若出血不止，则以麻药棉片压迫与灼烧交替进行，直至出血停止，但深度达黏骨膜即可，不可再深，软骨部尤其如此。灼烧范围一般为直径2～3 mm。若血管断端较粗，则先将其周围做梅花状灼烧治疗，再灼烧出血点。出血点灼烧后局部涂布抗菌素软膏。找不到明确出血点者，将可疑出血部位做灼烧治疗。

2 结果

2.1 出血部位

嗅裂部鼻中隔侧23例（前上部16例、后上部7例），下鼻道20例（中后段15例、前段5例，其中下鼻甲外侧面3例、下鼻道外侧壁5例、下鼻道穹窿部12例），中鼻道8例（后上部3例、前上部1例、中鼻甲外侧反折的凹陷处4例），总鼻道、鼻中隔嵴突后方3例，2例未找到明确出血点。

2.2 麻醉效果

治疗中无疼痛者45例，有轻微疼痛但不影响治疗者9例，有疼痛但可耐受、完成治疗者2例。所有患者的紧张、恐惧心理，经安抚、迅速止血、渐进性鼻腔局部麻醉、充分止痛后均得到缓解。

2.3 治疗效果

55例患者一次治愈，1例发生再出血，经前后鼻孔填塞后家属要求转上级医院治疗。

3 讨论

治疗鼻腔出血的关键是准确找到出血点。前鼻镜检查仍是查找出血点的首选方法。因部分患者就诊或住院期间突然发生鼻出血，在做鼻内镜检查、止血准备工作的同时，应立即采取止血措施。前鼻镜检查时，麻醉、止血简单快捷，部分患者在前鼻镜下就能治愈。据统计，顽固性鼻出血的出血部位绝大部分集中在嗅裂鼻中隔部、下鼻道后穹窿部及中鼻道这3个区域[1～4]，本组病例与此一致。这与这些部位在前鼻镜下不易看见、前鼻孔填塞等治疗不易到位有关（前鼻镜下能看见、治疗易到位者一般不会成为顽固性鼻出血），也与这些部位动脉血管终末支分布及局部解剖结构受鼻腔气流冲击使黏膜损伤等因素导致该区域鼻出血发病率高有关。在鼻内镜检查过程中，若有活动性出血，则出血部位较好判断，可见明确的血管搏动性出血而确定出血点，但有时出血剧烈，血液将出血点处鼻腔迅速淹没，分辨不清出血来源（鼻腔后部出血尤其如此），此时应立即以麻药棉片填塞、压迫止血，待出血控制后以某一区域为单位逐步取出填塞物，观察出血点。下鼻道及嗅裂部鼻中隔的出血点较易找到，而中鼻道的出血点较难找到。我们遇到两例出血点位于中鼻甲向外反折的凹槽中和1例出血点在筛漏斗中后1/3交界处，在鼻内镜下能够确定出血来源于中鼻道内外侧，但具体出血点不清，无法烧灼治疗，经麻药棉片压迫并逐渐向后推进，用电凝将中鼻甲反折处及钩突中后1/3交界处的正常黏膜烧灼后露出出血点。电凝烧灼出血点时，应将输液器乳头前方细塑胶管剪至适当长度，套于电凝器探头上，使电凝器探头仅暴露前端2～3 mm，以保护鼻腔其他组织，保证烧灼的准确性。若电凝器探头难以到达出血点，则将吸引器探条折弯或在鼻中隔剥离器外套塑胶管，露出头端，电凝器自其后部与之接触进行治疗。

检查、治疗无疼痛，迅速止血是患者的期望。鼻出血时，患者均有不同程度的紧张心理，特别是反复、大量鼻出血患者，恐惧心理更为严重。有些老年高血压病患者的鼻出血有突发突止特点，患者因为担心出血，进食、睡眠及大小便时心理压力很大，此又可使其血压升高，加重出血，形成恶性循环，对患者身心健康造成较大影响。所以在检查和治疗过程中麻醉至关重要。我们采用耐心细致的渐进性鼻腔局部麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉与蝶腭孔等处的神经阻滞麻醉相结合的方法，使绝大多数患者的疼痛消失，患者均能积极主动地配合，保证治疗顺利完成；同时严格控制麻醉药物剂量，减少药物的毒副作用。一般情况下，查找出血点和渐进性局部麻醉同时进行，即在检查时，将麻药棉片置入鼻腔各部，如鼻腔顶、中鼻道、下鼻道、总鼻道各处黏膜表面，放置麻药棉片时并不是一次就到达理想位置，而是由浅入深，逐渐放入。由于麻药棉片中浸有一定量的肾上腺素，对鼻腔黏膜有明显的收缩作用，黏膜收缩后使鼻腔变宽，为鼻腔后部置入麻药棉片做了充分准备，既扩大了鼻腔前部的视野，又可使鼻腔后部在内镜下清楚地显示，同时鼻腔前部麻醉后，放置麻药棉片时疼痛减轻，也可消除患者的紧张恐惧心理。找到出血点后，以电凝对出血点做点状微创治疗，避免损伤鼻腔其他部位黏膜。在整个麻醉、检查和治疗过程中，动作轻柔，避免黏膜损伤，实现微创治疗，避免鼻黏膜损伤出血与出血点混淆，预防术后粘连，利于术后黏膜功能恢复。

[1]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005（5）：360-362.

[2]王惠亭，桑建中，张国正.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009（8）：694-695.

[3]楼正才，罗利民，陈家海，等.隐蔽部位动脉性鼻出血点的识别及处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008（9）：701-702.

[4]罗克强，杨大章，王娜亚，等.鼻内镜下动脉性鼻出血的综合治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007（5）：295-297.

R765.23

B

1671-1246（2014）13-0149-02