社区中医药综合干预脑卒中后认知障碍疗效评价

段锦绣,吴 浩,薛武更,贾鸿雁,叶财德,何会贞

(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078)

脑卒中是临床常见的疾病之一。随着我国老龄化社会的到来，脑卒中的发病率也越来越高，我国每年的急性脑卒中发病人数超过百万例。而认知障碍是脑卒中患者最常见的并发症，严重影响患者的全面康复。有调查[1]显示，我国血管性痴呆的发病率是0.1%～0.3%。1994年Smit[2]就报道急性缺血性脑卒中幕上病变患者认知障碍(1周后)是61%,6个月后检测是37%。Donto R[3]在2003年也有相同的报道。近十几年来，国外的一些资料表明，认知障碍直接影响脑血管病的康复，肢体活动及认知能力对功能康复各自有一定影响。迄今为止，临床对脑卒中后认知障碍尚无特效治疗方法。因此，本研究试图采用社区中医药综合干预脑卒中后认知障碍患者，旨在为脑卒中后认知障碍的康复寻找更好的临床干预方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年12月—2013年12月在方庄社区居民中筛查出的符合脑卒中病诊断标准的患者110例。

1.2 纳入标准 符合脑梗死或脑出血诊断标准。卒中后2周～6个月。

1.3 排除标准 1)非脑血管病(如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、帕金森病、脑外伤、甲状腺功能减低等)导致的认知损害。2)抑郁症-汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项)评分≥17分。3)有明显神经系统局灶症状与体征，或其他躯体疾病，不能完成神经心理学检测。

2 研究方法

2.1 分组方法 根据认知障碍的分组标准确定患者分组，分为脑卒中后无认知障碍组、脑卒中后轻度认知障碍组、轻度血管性痴呆组3组。研究者按照入组顺序拆开相应组别的随机化信封，并在页内签署姓名及拆启日期，确定患者分入干预组或非干预组，进行分层管理。共观察患者110例，其中无认知障碍组50例、轻度认知障碍组30例和轻度血管性痴呆组30例。

2.2 干预措施 干预组：进行健康教育及健康促进，要求干预组患者坚持执行干预措施。患者每周记1次健康日志，共记录24周。健康促进方案如下:起居规律，保证睡眠质量；控制血脂、血压、血糖，避免脑外伤、煤气中毒；树立豁达乐观的人生态度；饮食清淡，根据体质，提供可选择的膳食方案；坚持体育锻炼；穴位按摩，百会、四神聪、风池、印堂、太阳、合谷、内关、劳宫，每穴按摩5 min；中药泡脚,可用鸡血藤25 g，地龙10 g，川牛膝25 g，透骨草30 g,随症加减,每周泡脚2～3次，每次30 min；多动脑、勤思考；积极参加社交活动，适当的参加娱乐活动。无干预组:进行健康教育，每周记1次健康日志，共记录24周。健康教育：合理膳食、戒烟限酒、适度锻炼、心理平衡、社会支持。每个月干预组、无干预组患者复诊时，随访医师应检查健康日志填写情况,核实其准确性。2组患者健康日志不同。

2.3 疗效标准 主要疗效指标：简短精神状态量表(MMSE)评分，蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分；次要疗效指标：Barthel日常生活活动(ADL)指数评分。

2.4 观察时点 以上指标入组时、入组后6个月，分别观察记录量表评分。

2.5 统计学方法 临床研究的所有资料均采用统计软件SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用Excel进行数据管理，用t检验，显著性水平定位0.05。

3 结果

3.1 患者干预前后认知功能对比

3.1.1 简短精神状态量表(MMSE)评分比较 无认知障碍、轻度认知障碍、轻度血管性痴呆3组患者中的干预组治疗前后MMSE评分比较，各组均P<0.05，差异有统计学意义，说明干预组患者中医综合干预6个月后MMSE评分较干预前(入组时)增高,患者认知功能较前改善。而非干预的3组治疗前后MMSE评分比较，均P>0.05，差异无统计学意义，患者认知功能前后无显著改善。而无认知障碍组、轻度认知障碍组、轻度血管性痴呆组3组患者干预组与非干预组之间分别比较，P<0.05，差异有统计学意义。即分层的3组患者干预组比非干预组MMSE评分增高的多，尽管分层的3组患者入组时的认知功能水平有差异，但干预组比非干预组对患者的认知功能改善的好。具体结果见表1。

表1 患者干预前后MMSE量表评分对比

注：同组治疗前后比较，△P<0.05；2组疗效比较，#P<0.05

3.1.2 蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分比较 轻度认知障碍患者中的干预组,干预前后MOCA评分比较，P<0.05，差异有统计学意义，说明轻度认知障碍干预组患者中医综合干预6个月后MOCA评分较干预前(入组时)增高,患者认知功能较前改善。而其他组患者干预前后MOCA评分比较，均P>0.05，差异无统计学意义，患者认知功能前后无改善。 而无认知障碍患者干预组与非干预组之间比较，P>0.05,差异无统计学意义，说明无认知障碍患者干预组与非干预组比较，患者的MOCA评分无显著提高，患者的认知功能改善不明显；而轻度认知障碍组和轻度血管性痴呆组患者干预组与非干预组之间比较，均P<0.05，差异有统计学意义，即这两层的患者中医综合干预要比非干预组的患者MOCA评分增高的多，即对患者认知功能改善的较好。具体结果见表2。

表2 患者干预前后MOCA量表评分对比

注：同组治疗前后比较，△P<0.05；2组疗效比较，#P<0.05

3.2 Barthel日常生活活动(ADL)指数评分比较 相对于肢体功能及日常生活活动而言，无认知障碍和轻度认知障碍2组患者中的干预组，干预前后ADL指数评分比较，P<0.05，差异有统计学意义,说明中医综合干预6个月后患者的肢体功能及日常生活能力较入组前显著提高。 而无认知障碍和轻度认知障碍患者干预组与非干预组之间比较，P<0.05，差异有统计学意义，即这两层的患者，中医综合干预对患者的肢体功能及日常生活活动有一定的疗效，而对于轻度血管性痴呆的患者则无显著疗效，P>0.05。具体结果见表3。

表3 患者干预前后ADL指数评分对比

注：同组治疗前后比较，△P<0.05；2组疗效比较，#P<0.05

3.3 结果分析 本研究从中医药综合干预角度入手，试图从健康教育及中医药诊疗方面干预脑卒中患者的生活方式，以此探讨脑卒中患者认知功能的改善途径。而从本研究结果来看，对于MMSE量表评分，中医药综合干预对按认知功能障碍的程度分层的3组患者均有效，干预组与非干预组的差异均有统计学意义。对于MOCA量表，轻度认知障碍组和轻度血管性痴呆患者经中医药综合干预6个月后,MOCA量表评分较前显著增高，且干预组与非干预组之间比较，差异有统计学意义；无认知障碍组干预前后差异无统计学意义，这可能因为MOCA量表本身对于轻度认知功能障碍的筛查更具敏感性。

患者日常生活活动(ADL)指数评分比较的结果证明中医药综合干预能提高患者的日常生活能力，促进患者的肢体康复，提高生存质量。Cater L T[4]在1983年就认为，患者日常生活活动能力的恢复在某种程度上完全依赖于认知功能的情况。患者认知功能的障碍使日常生活能力受到很大影响，因此促进患者认知功能的康复在一定程度上也提高了患者的日常生活能力。

4 讨论

认知功能障碍属中医学健忘、痴呆等范畴。程钟龄在《医学心悟·健忘》中论述：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”可见，肾精足则令人体魄坚强，智慧聪颖，肾精亏虚是导致本病的根本原因。髓减脑消，神机失用，脑髓空虚，气血不足致心神失养发为本病[5]。脾肾亏虚为致病之本，气滞痰瘀为致病之标[6]。现代文献报道[7]指出，针刺治疗血管性认知障碍在选穴上更突出与脑络属经脉如“督脉、膀胱经”的作用，突出“元神为本、识神为用”的思想。陈尚杰等[8]提出“调神通络”理论，选穴上重用“督脉、心包、肾经”穴位。本研究中，中医综合干预加入穴位按摩，百会、四神聪位于巅顶，其深处即为脑之所在，且百会为督脉经穴，督脉又归属于脑，脑为髓之海[9]。现代研究[10]认为，电针风池穴能显著提高血管的血流速度，改善脑供血。因此长期按摩百会、四神聪、风池、印堂、太阳等穴能健脑益智，改善认知功能水平。同时，中药泡脚也能活血化瘀，强肾健脑，改善气血运行，增加脑血流量。

本研究在健康指导层面，符合中医药“治未病”的思想，对脑卒中后无认知障碍患者的积极干预，能有效地预防认知障碍的发生。中医药还强调“情志”致病，因而健康指导协助脑卒中患者建立健康积极的人生态度，对脑卒中并发症的防治有所贡献。患者日常生活中多动脑、勤思考，积极参加社交活动，都能在一定程度上改善脑卒中后患者的认知功能，延缓血管性痴呆的发生。

本研究在应用推广层面是在社区居民中开展的，需要长期跟踪患者生活状态并及时予以指导，且脑卒中患者普遍具有肢体运动障碍，因而在社区中开展类似研究和应用，患者依从性好、执行效果佳，凸显了社区治疗、健康指导的相对优势。本研究的中医药综合干预方法简单易行、便于操作、成本低廉，适合在社区中进一步推广应用。

目前，对于认知障碍的研究已成为脑卒中病研究中的重点。众所周知，认知活动贯穿患者康复的全过程。有些学者认为，康复医疗是把重点放在认知的技巧上，而不是单纯从生理功能上探索。但本研究因受各种因素的影响，样本量较小、仍需长时间的跟踪验证，因此本研究还需大样本临床验证的丰富完善。

[1]董丽琴,王桂青.血管性痴呆[J].中华实用中西医杂志,2008,23(21):1745-1747.

[2]Smit J,ohnston M,Kim H,et al.Admission motor impairment as a predictor of physical disability after storke rehabilitation.American Journal of physical Medicine and Rehabilitation,1994,74(3):218-220.

[3]Donto R.Intracellular and extracell roles of S100 proteins[J].Mi-crose Res Techm,2003,80(6):540-551.

[4]Cater L T,Oliveira D O,Duponte J,et al.The nelationship of connitive skills performance to activities of daily living in storke patients[J].American Journal of occupational Therapy,1989,42(7):449-451.

[5]王永炎,张伯礼,张允岭,等.血管性痴呆现代中医临床与研究[M].北京:人民卫生出版社,2003:31-50.

[6]姜山,孙菊光,史江峰.血管性认知障碍中医研究进展[J].吉林中医药,2013,33(3):317-319.

[7]刘涛,郑健刚.从选穴立法看针刺治疗血管性认知障碍古今差异[J].长春中医药大学学报,2012,28(6),1118-1120.

[8]陈尚杰,冯德荣,朱芬,等.不同针刺方法对血管性轻度认知障碍患者神经功能缺损积分和生活质量的影响[J].中国中医急症,2008,17(3):291-292.

[9]刘娇,冯晓东.电针百会、神庭穴配合康复训练治疗脑卒中后认知障碍临床研究[J].中医学报,2013(4):608-610.

[10]陈英华,孙忠人,杜文秀,等.电针四神聪、风池穴治疗血管性认知障碍临床研究[J].上海针灸杂志,2013,32(4):245-247.