1 例同时性三重癌超声诊断

王学民 穆婷婷 于 飞 张钰颖 杨新征

1.病例资料

患者男性，58 岁，因“右上腹及下腹部不适1 月余伴肉眼无痛性血尿半月余”为主诉入院。门诊行胃肠超声检查及泌尿系超声检查，胃肠超声检查示:胃服助显剂充盈后扫查:于胃底部黏膜下可见一大小约2.5 ×2.3 ×2.7cm 低回声实质性肿块，向胃腔内突起，内回声均匀;其肿块表面见大小约1.0×0.9 ×0.7cm 溃疡凹陷形成，CDFI 示实质部分可见散在点条状血流信号，并可探及动脉血流频谱。此处胃壁蠕动中断，周围胃壁层次清晰，蠕动良好。余胃和十二指肠无殊。下腹部左结肠旁沟处可见一低回声包块，边界清晰，椭圆形，大小约为4.8 ×2.3 ×3.5cm，内回声较均匀，CDFI 示内可见散在点条状血流信号，并可探及动脉血流频谱。膀胱后壁可见一低回声团附着，向膀胱腔内呈乳头样突起，基底较宽，表面不光滑，大小约为2.2 ×2.0 ×1.2cm，内回声欠均匀，CDFI 示内血流信号不明显。印象诊断:①胃底部黏膜下实质性肿块，考虑胃间质瘤或黏液腺癌可能性大，②结肠占位，性质待定，③膀胱肿物，性质待定，超声综上考虑为同时性三重癌可能。入院后行直肠指检:距肛门约5cm 可触及一环形肿物，质脆，无压痛，退指套染血。尿常规:尿蛋白3 +，尿隐血3 +，红细胞152.2/μL。行肠镜检查:进镜至直肠距肛门约4cm 见溃疡型病变，被污秽苔，病变堵塞肠腔，内镜无法通过。病理回报:腺癌。行膀胱镜检:膀胱后壁可见浸润性菜花样肿物，大小2 ×2 ×1cm，表面有坏死出血、广基底。肿瘤标志物CA19 -9 阳性。心电图、肝功、肾功能未见明显异常。于2014 年3 月28日全麻下行胃大切、结肠癌根治术(Dixon)、同时行经尿道膀胱肿物电切术。术后石蜡病理(胃、大网膜及胃周脂肪)低分化腺癌，部分为黏液腺癌及印戒细胞癌，侵及胃壁外层，(距远切端3cm，溃疡型肿物大小约5.8 ×4.2 ×0.6cm)癌组织伴灶状坏死及钙化，间质纤维化明显，散在淋巴细胞侵入，局部脉管癌栓，可见神经受累，两侧切端未见癌，大网膜未见癌，淋巴结转移癌(23/33)，其中小弯(18/21)，大弯(5/12)，最大转移灶直径1.2cm;PTNM:T3N3Mx;免疫组化:CK(+)，Vimentin(-)，EGFR(-)，VEGF(-)，HER -2(-)，K -ras(-)，Ki67(20% +)，P53(80% +)。左半结肠病理回报:中-低分化术腺癌，伴有大部分黏液腺癌，侵及浆膜面，癌组织表面溃疡，脉管内未见癌栓，神经未见癌侵及，两侧切端及分送“两切环”均未见癌，系膜淋巴结未见癌转移(0/21);PTNM:T3N0Mx;免疫组化:EGFR(-)，VEGF(-)，Ki67(70% +)，P53(5% +)，HER-2(-)，K-ras(+)。膀胱肿物电切组织病理回报:浸润性高级别尿路上皮癌，后予奥沙利铂+口服希罗化化疗方案，术后规律化疗，随访1 年，无复发、转移，生存状态良好。

2.讨论

重复癌又称多原发性恶性肿瘤(multiple primary malignant tumors，MPMT)是指同一患者的同一个器官或多个器官、组织同时或先后发生2 种或2 种以上的原发恶性肿瘤，全身各处均可发生。重复癌的发病率报道不一，据最近文献报道，国外发病率为2%～13.3%，国内的发病率约0.4%～10.7%。其发病年龄也不尽相同，一般为50 岁左右。好发于成对器官或同一器官系统，性别差异显著，女性以乳腺、生殖系统居多，而男性以消化道、呼吸系统居多，消化道重复癌中大肠重复癌又在重复癌中占有较大比例［1～4］。泌尿系统原发恶性肿瘤发病率从高到低依次为膀胱癌、肾癌、前列腺癌，合并其他系统原发恶性肿瘤者约为0.63%，其中合并消化道恶性肿瘤者约占40.3%，以胃癌为主(54.5%)，直肠癌次之［5］。本病例为直肠癌合并膀胱癌同时性重复癌，发病率低。

重复癌的诊断准则:①各肿瘤均为恶性;②各肿瘤有各自的形态特点;③肿瘤发生在不同器官或部位，互相不连续;④各肿瘤有其特有的转移途径，诊断时需排除转移癌或复发癌［6］。重复癌分同时性重复癌和异时性重复癌，前者指二者确诊时间相同或不超过6 个月，后者是指二者确诊时间相隔6 个月以上，并排除家族性腺瘤性息肉病癌变患者［7，8］。本病例符合该诊断标准。

重复癌的发病机制尚不明确，一般认为是多因素共同作用的结果，如机体免疫功能低下、放射治疗及化学治疗致癌、遗传因素、生活环境及不良生活方式等［9］。本病例有恶性肿瘤家族史，患者居住地1%以上人群患有肺癌、肝癌等恶性肿瘤，3%人群患有泌尿系统结石，提示患者发病与机体免疫功能低下、遗传因素及吸烟、饮酒等不良生活习惯、生活环境有关。

重复癌与转移癌在诊断原则上具有明显差别，前者一旦确诊，只要患者全身情况许可，无手术禁忌症，都应采取积极的手术治疗，而后者仅能做姑息性治疗。这对于重复癌的治疗及预后有着重要意义。据文献报道，异时性癌时，第一癌与第二癌的时间间隔越长，预后越好［10］。当恶性肿瘤患者经相关检查证实又出现另一肿瘤时，不能简单地以“一元论”思维方式诊断转移癌或癌肿复发，而延误治疗时机［11］。故凡是无转移途径出现的不同位置的肿物应考虑为同时性重复癌可能，上述病例结合病理诊断同时性重复癌明确，超声检查不仅能早期发现，而且无创、简单、经济，应作为诊断首选方法，有待临床医生推广实施，以做到早期发现、早期诊断、早期治疗，使患者获得最佳疗效。

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2 王帆，郭瑞嵩，韩海鱼，等.多原发癌384 例临床分析［J］.实用医技杂志，2009，16(12):960 -961.

3 汪耀，赵迎，陈雯丽.老年人多原发恶性肿瘤57 例分析［J］.中华老年医学杂志，1996，77(12):2013 -2021.

4 丁素玲，耿玲.多原发癌9 例报导及文献复习［J］.中国现代医学杂志，2009，19(20):3197 -3220.

5 郭刚，洪宝发，高江平，等.泌尿系相关多原发癌23 例临床分析［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(8):183 -185.

6 刘复生.多原发癌172 例临床分析［J］.中华肿瘤杂志，1979，1:113.

7 张凤鸣，李秀华，薛影，等.异时性重复癌13 例临床分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2001，8(5):80.

8 Hori K，Suzuki M，Tanda S，et al.Fluctuations in tumor blood flow under normotension and the effect of angiotensin II-induced hypertension［J］.Jpn J Cancer Res，1991，82(11):1309 -1316.

9 朱云海，邹政，陈耀武.膀胱移行细胞癌及肾癌重复癌的诊治［J］.中国医药指南，2011，8(32):128 -129.

10 Fante R，Luca R.Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and patients with hereditary colorectal carcinoma ［J］.Cancer，1996，77 (10):2013 -2021.

11 梁军，冯勤富，王绿化，等.129 例肺癌重复癌的临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13(1):13 -15.