提高按时完成病历书写及时打印率

◆谢 芸 曾艺鹏 禹宝庆 黄建明 杨加友 王宏伟 宋 燕 王 艳陈 豪

谢 芸 曾艺鹏 禹宝庆 黄建明 杨加友 王宏伟 宋 燕 王 艳 陈 豪

上海市浦东医院 上海 201399

1 选题理由

医疗质量是医院工作的核心，而病历质量可直接反映医疗质量，体现医院质量水平。病历书写时限是指完成病历书写内容的时间范围，是评价病历书写质量的关键内容之一［1］。我国现行法律规定，电子病历需打印成纸质文稿并手写签名后方具有法律效力［2］。病历未及时打印，医师审签工作滞后，均存在安全隐患，也不利于上级医师监督，为医疗安全埋下了隐患［3］。

为此，上海市浦东医院专门成立QC小组，提出“提高按时完成病历书写及时打印率”口号，积极开展活动。按时完成病历书写及时打印率=按时完成病历书写及时打印份数/检查病历份数×100%。按时完成病历书写及时打印，即按病历书写时限要求，及时书写，及时打印。同一份病历中，只要有1项病历书写时限不达标，即为不合格。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

3 现状调查

2012年4月，小组成员对全院19个科室的运行病历进行抽样调查，按时完成病历书写及时打印率仅71.49%，存在安全隐患，亟需提高。见表3。

4 目标设定

经小组全体成员讨论，将活动目标设定为:按时完成病历书写及时打印率≥95%，见图1。

理由如下:(1)成立QC小组，专门指导管理;(2)2012年4月有4个科室按时完成病历书写及时打印率达100%，说明若加强监管，可达活动目标。

图1 活动前与活动目标比较

表2 小组成员

表3 2012年4月全院按时完成病历书写及时打印情况

5 原因分析(图2)

图2 按时完成病历书写及时打印率低的原因

6 要因确认(表4)

表4 要因确定

7 对策制定(表5)

表5 制定对策

8 实施

实施一:落实培训

利用院周会、专家讲座、科主任例会、网上培训、下病区培训等进行全员培训。医务部人员下病区检查时现场答疑，利用科室晨交班时间下科室与科主任、临床医生进行面对面交流，提高临床医师责任心。加强新职工及进修医师岗前培训，培训次数由2次/年增加到12次/年。具体培训情况见表6。

实施二:提高科主任认识

实行院科两级负责制，科主任作为科室管理第一责任人，要求加强科室管理，每周自查1次，并将检查结果于周五反馈给医务部，提高认识。

实施三:建立健全检查考核机制

(1)制定月度考核表，将按时完成病历书写及时打印签名纳入科室月度考核及科主任考核，结果与奖金挂钩。

(2)定期检查运行病历。小组成员每月下病区随机抽查运行病历，按照《病历书写基本规范》［5］要求检查以下内容:入院记录于患者入院后24小时内完成情况;首次病程记录于患者入院8小时内完成情况;主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，病危患者至少每天记录1次，病重患者至少2天记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次;转出记录在患者转出科室前完成;转入记录在患者转入后24小时内完成;阶段小结于患者住院30天内完成;抢救记录于抢救结束后6小时内补记;手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录术后即时完成;出

院记录于患者出院后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成;死亡病历讨论记录于患者死亡1周内完成等。1份病历只要有1项检查项目不合格，即为不合格。每月统计各科室按时完成病历书写及时打印合格率，并对缺陷病历进行拍照取证。

表6 全员培训情况统计

(3)定期通报检查结果。每月上旬通过OA网公示及科主任例会等，通报上月检查情况。

(4)定期考核。每月上旬将上月检查情况纳入科室月度考核，与奖金挂钩。一份缺陷病历罚100元，科室当月合格率100%奖励100元。

实施四:完善病历质量在线监控系统

小组成员与软件工程师联系，在住院医生工作站建立病历时限监控系统，进行病历在线时限质量控制。按照《病历书写基本规范》要求，设置事前提醒与事后警告功能模块，提醒医务人员及时书写病历，超时限未完成则自动警告［6］，并在医务部病历监控平台及住院医师工作站报表系统显示相关记录，加强监督。这使得传统的病历质量监控由事后监督转变为事前提醒与事中监督［6］，提高了病历质量。

9 效果验证

经过2012年4月～2013年3月1年的改进，医院按时完成病历书写及时打印率明显提高。小组成员统计2013年3月相关资料，共检查病历份数50份，按时完成病历书写及时打印合格份数49份，合格率98%，完满达成活动目标，见图3。

图3 活动前后与活动目标比较

10 巩固措施

为巩固已取得成效，把每月向科室反馈按时完成病历书写及时打印率检查情况及结果纳入科室月度考核，制定医院运行病历管理制度;建立培训长效机制，加强医务人员临床风险意识，增强医务人员责任心;继续在线提醒医务人员，专人管理，纳入常态工作，使按时完成病历书写及时打印率持续高于活动目标值，更好地确保医疗安全。

11 总结

首先，通过活动，增强了人员质量意识和病历书写管理意识，提升了病历质量管理水平，提高了团队协作能力，进一步保障了医疗安全。

其次，在线时限质控是预防病历书写时限偏差的最佳途径。利用前馈控制功能，可有效预防病历书写时限偏差，减少医疗纠纷发生，弥补临床医师因工作繁忙造成的疏漏。在线时限质控监控结果与个人及科室绩效挂钩，可有效协助医师对存在问题进行针对性改进［1］。但其也有一定局限性，如纸质病历打印及时性需质控人员现场检查等［7］。

再次，建立电子医嘱并完善病历时限监控迫在眉睫。目前的病历质量在线监控系统仅监控与入院时间相关的病程记录时限，由于未实行电子医嘱，一些可以靠医嘱提供数据来源的检查项目无法实现在线监控。如病危及病重病人病程记录、转出科记录、转入科记录、抢救记录、手术记录、术后首次病程记录、术后连续3天病程记录、出院记录、死亡记录等。电子医嘱是提升医院整体业务水平的基础，也是医院管理数据的基础，而且还是三级甲等医院水平标准中众多A类指标要求的基础。电子医嘱流程不通，全院的医嘱基础信息无法提取，电子病历和HIS系统则无法联系，会导致整个信息系统的基础数据提取链断裂，使得临床路径、合理用药、单病种控制、院内感染、经营管理、成本核算等缺少基础数据［8］。

［1］邹崇祺，郑友丽，温 俊.病历书写时限质量控制研究与应用［J］.广西中医学院学报，2004，7(3):144 －146.

［2］刘义芳.电子病历书写运行中存在的问题与改进措施［J］.中国医院统计，2013，20(3):224 －226.

［3］李海燕，施晓芬，黄 平.电子病案质量管理方法探讨［J］.中国病案，2011，12(3):10－12.

［4］焦学会.计算机打印病历的缺陷及对策［J］.中国医药科学，2013，3(9):171－190.

［5］卫生部.卫医政发［2010］11号，病历书写基本规范［S］.2010.

［6］张国荣，钟初雷，黎海源.电子病历系统的建立及临床信息整合［J］.中华医院管理杂志，2005，21(12):835 －837.

［7］贾如冰，李甲辰，李成义，等.电子病历环节质量控制系统的功能设计与应用［J］.中国病案，2012，13(12):30 －32.

［8］徐 贇.医院实施电子医嘱的注意事项［J］.医学信息，2013，26(1):37.