TEG 指导PCI 术后抗血小板药物应用的前瞻性研究

王翠翠 王 蕾 王丹阳 孙 慧※

随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的进步和冠脉支架的发明，越来越多的冠心病患者得以救治，但PCI 术后支架内血小板凝集造成的再阻塞会严重影响手术的治疗效果和患者预后［1］。虽然药物支架的出现一定程度上降低了再阻塞的发生率，但是患者仍需长期服用抗血小板药物。然而，术后抗血小板药物的服用剂量目前大都按照指南［2］推荐，方案单一，缺乏有效地监测和指导手段。血栓弹力图(thromboela-stogram，TEG)能够有效呈现抗血小板药物对血小板的抑制率，研究是否能够结合该数据指导抗血小板药物的使用方案具有重要的临床意义。为此，笔者选择在本院行PCI 的患者进行研究，现将结果报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2009 年1 月～2013 年8 月在我院接受PCI 治疗的患者，其中符合纳入标准的患者132 例，男性60例，女性42 例，年龄55～72 岁，平均年龄66.72 ±5.51 岁。入组患者PCI 手术均顺利完成，无阿司匹林和氯吡格雷服用禁忌，无血液疾病，血小板计数大于100 ×109，无肝肾等病变。患者或家属均已签订患者知情协议书，本研究已通过院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组和给药方法:PCI 术后入组患者统一给予阿司匹林100mg/d(首次300mg)和氯吡格雷50mg/d(首剂100mg)，1 周后采集空腹静脉血，用血栓弹力图仪对血样进行分析，并计算出血小板抑制率(MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)，其中抑制率大于70%的纳入A 组，抑制率小于30%的再通过随机数字表法随机分为B 和C 两组，抑制率在30%～70%之间的血样标本进行剔除。最终A 组患者67 例，B 组患者31 例，C 组患者34 例。A、C 两组继续出院后继续给予常规剂量的上述两种抗血小板药物，B 组则加大首月阿司匹林剂量至300mg/d，氯吡格雷至100mg/d。

1.2.2 随访及观察指标:随访时间6 个月，观察3 组患者MACE 发生情况。MACE 包括心功能恶化，急性心功能衰竭、恶性心律失常、心肌梗死、再次行冠脉血运重建治疗、心因性死亡等。6 个月后复查由ADP 诱导的血小板抑制率。

1.3 统计学方法 本次研究所采集数据均采用SPSS 17.0 进行分析，多组计量资料比较采用单因素方差分析(oneway ANOVA)，组间比较采用LSD 检验，三组MACE 发生情况及其他多组计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者一般资料经统计分析显示，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，可进行进一步比较研究，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者随访后的ADP 诱导的血小板抑制率变化情况 最终A 组患者67 例，B 组患者31 例，C 组患者34 例。经过6 个月不同方案的抗血小板凝集药物应用后，A 组患者ADP 诱导的血小板抑制率从之前的77.9%变为64.1%，B 组患者从22.9%变为43.6%，C 组患者从22.8%变为23.4%。χ2检验显示3 组之间存在显著性差异(χ2=6.528，P=0.017)，进而对B 和C 两组比较后发现其差异显著(χ2=4.157，P=0.036)。

2.3 三组患者随访期间MACE 发生情况 6 个月随访中A 组67 例患者中7 例发生MACE(10.45%)，B 组31 例患者中4 例发生MACE(12.90%)，C 组34 例患者中8 例发生MACE(23.53%)。χ2检验显示三组之间存在明显差异(χ2=4.032，P=0.041)，并且B 和C 两组差异亦有统计学意义(χ2=4.216，P=0.031)。

3.讨论

PCI 技术的成熟及药物支架的应用，使更多的冠心病患者得以救治，明显改善了其预后和生活质量。如何有效减少PCI 术后血栓栓塞，降低MACE 发生概率是近些年来心内科的研究热点。目前，抗凝或抗血小板凝集药物已经成为PCI术后患者的常规药物，常用的如阿司匹林、氯吡格雷等。有研究显示，部分患者可能对阿司匹林和氯吡格雷存在药物抵抗，使常规剂量下的两种药物抗凝效果大打折扣，而这部分患者PCI 术后发生MACE 的概率比无上述两种药物抵抗的患者高出2.5～3 倍［3］，因此如何准确检测出患者术后服用阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板凝集效果，从而为患者后期治疗提供更好的用药方案，预防MACE 的发生具有十分重要的意义。

血栓弹力图(TEG)分析仪，能够对患者凝血过程进行动态检测，通过血小板纤维蛋白凝块强度，间接评估抗血小板药物的治疗效果，并对患者进行风险分层。国外有报道显示，通过对252 例冠脉支架手术后长期服用阿司匹林和氯吡格雷的患者为期3 年随访显示，MAADP ＞37 可以作为此类患者长期发生MACE 的预测指标，可见TEG 对在评估患者预后中的重要作用［4］。

本研究通过检测PCI 冠脉支架放置术后7 天的ADP 诱导的血小板抑制率，以小于30%和大于70%界限对患者进行分层，在用药方案上给予适当的调整，通过6 个月随访发现抑制率情况较好的A 组患者该数值略有下降，而在抑制率情况较差的患者中，B 通过调整用药方案使得这一数值增加明显，要高于处于同一抑制率层面的C 组患者，差异显著(χ2=4.157，P=0.036);随访期间MACE 结果也显示A、C 两组差异不大，而B 组与C 组的MACE 发生率差异显著(χ2=4.216，P=0.031)。通过上述结果可以间接看出，结合TEG 指导对存在阿司匹林、氯吡格雷抗性的患者适当调整用药方案，对患者的预后起到了明显改善作用。

综上所述，PCI 术后MACE 发生与血小板功能关系密切，临床可以通过TEG 对术后常规使用阿司匹林和氯吡格雷患者的血小板凝集情况进行检测，根据结果对患者后期上述药物的使用剂量和方法进行调整，尽可能预防MACE 事件的发生，提高患者生存质量。

1 张建，罗学胜，卢才义，等.冠状动脉旁路移植术和药物支架植入术远期疗效的比较［J］.中华老年多器官疾病杂志，2012，11(10):791－794.

2 刘健.口服抗血小板药物在冠心病治疗中的应用［J］.中国循环杂志，2012，27(4):317－318.

3 Bolognese L，Angiolillo DJ.Unravelling the benefit against the risk of long-term dual antiplatelet therapy［J］.Current opinion in cardiology，2011，26(Suppl.1):S22－30.

4 Jeong，Y.H.，Bliden，K.P.，Antonino，M.J.，et al.Usefulness of thrombelastography platelet mapping assay to measure the antiplatelet effect of P2Y12 receptor inhibitors and high on-treatment platelet reactivity［J］.Platelets，2013，24(2):166－169.