医保患者和自费患者住院费用及其影响因素

张丽华

近年来，城镇参保职工的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［1］。随着医疗制度改革的进一步深入，医学技术的不断发展，诊疗水平的不断提高，新技术、新材料的不断涌现，卫生服务成本急剧上涨，住院就诊人数不断增加，医疗费用呈现逐年增高趋势［2］。住院费用是构成国家卫生费用的主体，本文通过对医保患者和自费患者住院费用差异性做出分析，找出其中的关键可控因素，从而在一定程度上控制医保医疗费用的过快增长，维护医、患、保三方利益，让医保惠民政策向着健康可持续方向发展。

1.某三甲医院医保出院患者和自费出院患者运行现状

本次研究以湖北某三级甲等综合性医院作为研究对象。以2010～2012 年该医院职工医疗保险出院患者总人数和自费出院患者总人数作为对象，其中医保出院患者2010 年11721 人，占总出院人数30%;2011 年15115 人，占总出院人数33%;2012 年20350 人，占总出院人数36%。自费出院患者2010 年27556 人，占总出院人数68%;2011 年30416 人，占总出院人数64%;2012 年33474 人，占总出院人数58.8%。由此可见，医保出院患者占医院总出院人数的比重在逐年增加，而自费出院患者占比在逐年减少。

2.某三甲医院医保出院患者和自费出院患者均次费用情况

2.1 医保和自费住院患者均次费用情况 2010 年医保出院患者住院均次费用为10102 元，2011 年为12561 元，2012年为13026 元;2010 年自费出院患者住院均次费用为13192元，2011 年为14497 元，2012 年为15008 元。2010～2012 年自费出院患者住院均次费用均高于医保出院患者住院均次费用(见表1)。

表1 2010～2012 年医保患者和自费患者均次费用比较

2.2 医保和自费出院患者平均住院日比较 2010～2012 年自费患者平均住院日逐年减少，医保患者平均住院日有起伏，并且自费患者平均住院日均高于医保患者平均住院日。分别是，医保患者:2010 年11.92 天，2011 年12.96 天，2012 年12.01 天;自费患者:2010 年14.1 天，2011 年13.9天，2012 年12.6 天。

2.3 医保和自费出院患者住院费用中各项费用分析2010～2012 年某三级甲等医院医保和自费住院患者各项费用趋势是:药费和检查化验费总体上升，床位费、诊疗护理费和手术费稳中略升(见表2，表3)。

2010～2012 年某三级甲等医院医保和自费住院患者占住院总费用的情况是:医保和自费出院患者药品费占总费用比重在逐年减少，医保和自费出院患者床位费占比趋于稳定;而医保出院患者检查化验费占比有起伏，自费出院患者检查化验费占比稳中有升;医保出院患者手术费占比有起伏，自费出院患者手术费占比有所下降(见表2，表3)。

表2 2010～2012 年自费住院患者各项住院费用变化情况

表3 2010～2012 年医保住院患者各项住院费用变化情况

另外我们还可看出，医保和自费出院患者住院费用各单项费用构成及其变动趋势相似，在均次住院费用中药费所占比重最大，其次为检查化验费、诊疗护理费、手术费，比重最小的为床位费。

3.医保和自费出院患者均次住院费用影响因素分析

3.1 2010～2012 年医保和自费出院患者均次费用基本情况分析 某三级甲等医院医保和自费住院患者人均住院费用呈正偏态分布，偏度系数分别为:医保1.364，自费0.653;峰度系数分别为:医保2.265，自费0.136。医保和自费人均最低住院费用均在3590 元以下，而两者人均最高住院费用差距近323 元，其中医保为最高38771 元。两者平均数分别为:医保12293 元，自费15742 元;两者中位数分别为:医保10731元，自费14742 元(见表4)。

表4 某三级甲等医院医保和自费住院患者均次住院费用(元)的分布描述

3.2 2010～2012 年医保和自费出院患者均次住院费用与各项费用相关性分析 2010～2012 年三年间，某三级甲等医院医保和自费住院患者均次住院总费用与药品费、床位费、检查化验费、诊疗护理费均高度正相关(见表5)。其中，自费住院患者均次住院总费用与药品费用正相关性最好，相关系数均接近1;医保住院患者均次住院总费用在2010 年和2011年也均与药品费用正相关性最好，但在2012 年与检查化验费正相关性最好。

表5 某三级甲等医院医保和自费住院患者均次总费用与各项费用相关性分析

4.讨论

4.1 我国医疗保险制度未能很好发挥控制医疗费用上涨的作用 虽然2010～2012 年医保患者人均住院费用的中位数为10731 元，低于2010～2012 年自费患者人均住院费用的中位数为14742 元，并且自费患者平均住院日均高于医保患者平均住院日，但是2011 年和2012 年医保患者人均费用增长率24.34%和3.7%均高于2011 年和2012 年自费患者人均费用增长率9.89%和3.52%。由此可见，在我国医疗保险制度改革后，城镇职工基本医疗保险制度未能很好发挥控制医疗费用上涨的作用［3］。

4.2 药品费用过高对医保费用的影响最大 根据表2和表3 可以看出，药品费用是医保患者和自费患者住院费用的第一大支出，占总费用的40%左右。2010～2012 年医保患者人均住院费用的中位数为12151 元，而人均药品费为5010元，医保患者人均药品费占人均住院费用比为41.23%;2010～2012 年自费患者人均住院费用的中位数为14231 元，而人均药品费为5747 元，自费患者人均药品费占人均住院费用比为40.38%。可以看出，医保患者人均药品费占人均住院费用比高于自费患者人均药品费占人均住院费用比。药品费用过高主要是由于药品供销环节中的各种不合理现象造成药品价格的虚高，还有一些用药不当、医药行为不规范等人为因素造成的［4］。

5.对策思考

如何使医保患者既能享受到高质量的医疗服务，又能有效地节约医保基金，减少医院亏损，从而促使医保事业及医院建设健康有序地发展，以下是作者从事医保财务工作多年来，总结出的几点应对措施。

5.1 缩短平均住院日是降低医保患者住院费用的有效手段 住院时间长是住院费用高的重要因素，所以应该以减少平均住院日为突破口，降低住院费用。医院内医疗质量或临床支持系统任何一个环节运转中出现的问题都可引起患者住院日的延长，从而增加患者的住院费用。因此，必须加强医院内综合管理，减少手术、特殊检查，加快病床周转次数，提高床位使用率。

5.2 减少医保患者住院期间药品费用 医保患者住院期间，医生对药品使用和剂量要严格控制，要按照国家认可的药品法定说明书中的适应症合理用药，尽量不要开与治疗无关的药及一些贵重药品，少用自费药，避免重复用药及不必要的联合用药。一些贵重药品尽量可用普通药品替代，已达到节约患者医疗费用，节约医保医疗基金，减少医院亏损的目的。

5.3 确定医保住院费用控制目标 院医保办通过对住院费用指标的综合评价，以及根据每年市医保中心医疗费的定额指标情况，确定年度全院住院费用的管理总目标，并根据总目标确定和下达临床科室的相应分解目标［5］。如医保患者次均费用、药品费用比例和住院患者的次均费用、日均费用、药品费用比例和其他费用构成比等质量管理目标标准。

5.4 建立对医务人员医疗行为的约束机制 对发生医保违规的科室或个人，根据情节给予提醒、批评、通报等处理;由于医保违规，造成医保中心、患者或医院损失的情况，医院将对违规科室和责任人进行必要的经济处罚。

1 徐凌中，邴媛媛，柳丽华.卫生筹资政策对公平性的影响［J］.中华医院管理，2001，17(5):268－271.

2 World Health Organization.The world health report 2000:Health systems，Improving performance.France:2000.

3 王明慧，曹乾，陆广春.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析［J］.中国卫生经济，2009，28(1):35－38.

4 葛丽.平均住院日缩短与人均住院医疗费用的关系［J］.中国医院统计，2009，16(1):50－51.

5 郑彦如，肖良成.建立全员参与的定点医院控费机制［J］.中国医疗保险杂志，2010，22(7):49－51.