玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞的疗效观察

周慧敏 马剑晴 李 莉

视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是发病率仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管疾病。患病率约为0.7%～1.6%［1］，CRVO 因广泛的视网膜出血，黄斑水肿以及继发性青光眼而引起不可逆的视力损伤［2］。本病治疗比较困难，往往治疗效果不佳，目前有药物、激光、玻璃体腔注药、手术等多种方式，我院对CRVO 患者采取玻璃体腔注射曲安奈德联合激光的方法进行治疗取得了较好的临床效果，现总结报告如下:

1.材料与方法

1.1 研究对象 选取2012 年9 月至2013 年9 月在我院确诊并治疗的35 例35 眼CRVO 患者。男性23 例，女性12例，年龄21～66 岁，平均年龄50.1 岁，治疗前视力在HM/50cm～0.6 之间，发病时间为1 天～8 个月。所有患者均为单眼患病，其中右眼16 例，左眼19 例。入组标准:所有患者均经视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底莹光血管造影及光学相干断层扫描等检查确诊，且排除高眼压、糖尿病视网膜病变及青光眼患者。眼底镜或眼底照相检查见有广泛视网膜出血水肿、渗出斑等CRVO 特征，三面镜检查见黄斑部有弥漫或囊样水肿、出血;眼底荧光血管造影见视网膜中央静脉明显迂曲扩张、黄斑区渗漏、呈花瓣样强荧光(非缺血型)。或者见视网膜大片无灌注区，其上表层及深层残存毛细血管代偿性扩张，微血管瘤形成(缺血型)［3］。治疗前后分别检查视力。

1.2 方法 对照组患者单纯行视网膜激光光凝治疗，具体操作如下:治疗前充分散大瞳孔，应用上海国通Ellex SolitaireLP4 532 激光机，表面麻醉，安装全视网膜镜或三面镜，进行区域性光凝，能量为100～150mW，曝光时间0.2s，光斑直径100～300μm。灌注区采用Ⅱ级光斑反应，光斑之间间隔1.5～2 个光斑直径，无灌注区采用Ⅲ级光斑反应，光斑之间间隔1 个光斑直径。黄斑水肿区做格栅样光凝，Ⅰ～Ⅲ级反应。对有黄斑水肿者作“C”形格栅状光凝，囊样水肿重者行“C”形格栅状光凝治疗，在乳头黄斑束处作疏散激光，黄斑中心凹500μm 内禁做光凝治疗。对于出血浓厚区域，光凝时应避开，待出血吸收后补充光凝。光凝后3～6 分钟复查，复查时如出现新生血管、黄斑区水肿，可再补充光凝，6 分钟后复查。对于随访中部分不能按时复诊的患者，光凝后视力以最后一次随访记录为准。

试验组患者在行单纯视网膜激光光凝之后的第2 天可行曲安奈德的玻璃体内注射，具体操作方法如下:患者术眼先滴抗生素眼液1 天，术前用0.3%诺氟沙星充分冲洗结膜囊，术眼滴丁卡因表面麻醉2～3 次，常规无菌消毒后再用庆大霉素和生理盐水配制的溶液冲洗患者的结膜囊，然后用1ml 注射器抽取4mg 的曲安奈德，在患眼6～7 点位角膜缘后约4mm处，针头刺入玻璃体腔内约3～4mm，缓慢注入0.05ml 曲安奈德，拔出针头并用医用棉签压迫止血，涂抗生素眼膏后包扎术眼。术后滴抗生素眼液2～3 天，预防感染。

1.3 判定标准 应用国际标准视力表进行视力检查，判断标准:①改善:视力提高＞2 行;②下降:视力下降≤2 行;③不变:视力变化＜1 行。治疗前视力＜0.1 者，以视力增减0.02 为判定标准。

1.4 统计学方法 使用四个表卡方检验，将对照组与试验组对比，以P ＜0.05 为差异有显著性。

2.结果

无一例患者并发新生血管性青光眼，患者眼内视网膜出血明显吸收。治疗后1 个月视力提高为14 例，视力下降为1例，视力不变为20 例，总有效数为40%。行视网膜激光光凝治疗联合玻璃体腔曲安奈德注射术为18 例，其中视力提高8例，视力下降0 例，视力不变10 例，此方法有效率为44%。单纯行视网膜激光光凝治疗为17 例，其中视力提高为6 例，视力下降1 例，视力不变10 例，所以此方法有效率为35%，两者比较差异无显著性(P=0.2904)。随访3 个月，总有效率为54%，试验组患者视力提高者12 例，而对照组为6 例，两者比较差异有显著性(P=0.0426)，试验组效果优于对照组(表1)，部分患者视力提高到1.0 以上，但试验组中有3 例发生眼压升高，经药物治疗后恢复正常。所有患者在治疗过程中和随访期间均未发生视网膜脱离、继发性青光眼、眼内炎等并发症。

表1 试验组和对照组治疗后比较

3.讨论

CRVO 是眼科常见的视网膜血管性疾病，其病因极其复杂，已被证明与高血压、全血黏度增高、心功能不全及糖尿病等众多因素有关［4］。晚期黄斑水肿、视网膜严重缺血促使新生血管形成所导致的玻璃体积血以及继发性青光眼是其致盲的主要原因［5］。因此，尽早进行有效治疗、积极控制病情进展、防止视力持续恶化就显得至关重要［6］。虽然目前临床有多种治疗方式，但迄今为止仍没有统一确切的有效疗法。而视网膜激光光凝联合玻璃体注药术被认为是目前最有效的治疗方法。它利用视网膜激光光凝治疗促使视网膜出血、水肿尽早吸收，利用玻璃体腔注射药物治疗黄斑水肿。在临床上，我们常常利用雷珠单抗和曲安奈德治疗黄斑水肿，尽管雷珠单抗治疗黄斑水肿效果良好，但对于部分经济条件较差的患者，无法负担昂贵的费用，选择曲安奈德玻璃体腔注射，同样能够起到很好的效果。从结果可以看出，综合治疗1 月后视力提高总的有效率为40%，且无明显玻璃体增殖病变，未发生新生血管性青光眼病例，说明积极行全身改善循环治疗加激光光凝治疗及玻璃体腔注射曲安奈德这一综合治疗方法对视网膜中央静脉阻塞这一疾病有较理想的效果，对于视网膜中央静脉阻塞这一疾病应积极行综合治疗。根据何元等人的研究，激光联合曲安奈德在视网膜中央静脉阻塞中的治疗有良好的临床效果［7］，对于此结论，我们也进行了比较，行激光光凝治疗联合玻璃体腔曲安奈德注射与单纯行激光光凝治疗相比，视力提高的有效率44%，高于后者的35%，但是P ＞0.05，不具有统计学意义。但是随访3 个月的结果显示试验组效果优于对照组，统计学分析差异有显著性，说明试验组效果优于对照组，从这两个时间点的比较来看，激光光凝联合曲安奈德玻璃体腔注射的良好治疗效果较单纯激光治疗更好，但曲安奈德能导致部分患者眼压升高，因此在临床工作中，需要我们权衡利弊，在治疗的同时，做好健康教育，主动与患者交流，将手术的缺优点、治疗目的、过程、方法及注意事项告知患者，与患者一起做出选择，更为合理。

1 Mitchell P，Smith W，Chang A.Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia.The Blue Mountains Eye Study［J］.Arch Ophthalmol，1996，114(10):1243 -1247.

2 王璞，邢怡桥，陈震.视网膜光凝联合雷珠单抗玻璃体内注射治疗视网膜中央静脉阻塞［J］.国际眼科杂志2014，14(2):290 -292.

3 张承芬.眼底病学［M］.人民卫生出版社，2010.

4 惠延年.视网膜静脉阻塞的治疗趋势［J］.眼科，2010，19 (14):221 -223.

5 Hayreh SS.，Opremeak EM.Radial opeic neurotomy for central retina vein occlusion［J］.Retina，2002，22(6):827.

6 王刚.曲安耐德联合激光治疗视网膜静脉阻塞的临床疗效观察［J］.眼科新进展，2013，33(7):676 -678.

7 何元，王凤翔，赵高举.绿激光联合曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞的评估［J］.Int J Ophthalmol，2008，8(5).