结核性缩窄性心包炎的CT 诊断特征

仲卫东 张 发 张 靖 沈中林

缩窄性心包炎在临床上并不多见。这种病变大多是结核性的，往往是先被误诊误治，特别是胸部X 线片无特异征象时更是这样。作者在临床中发现，CT 对诊断这种疾病具有很好的价值。

1.临床资料

病例1，男性，63 岁，咳嗽，胸闷、气急、心悸约2 月。痰为白色黏液性，无痰血、无盗汗，曾在本院内科“肺部感染”治疗3 个月，效果不明显。有“高血压”病史10 余年。“结核性胸膜炎”病史30 年。2001 年3 月1 日入外科。体检T 37.0℃，BP140/100mmHg。神清，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心音遥远，心律齐，心率86 次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿，实验室:WBC 4.5 × 109/L，RBC 3.85 × 1012/L，ALB 34g/L，GLU 5.02，ESR 9mm/h，胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B 超:腹腔少量积液。心脏彩色多普勒，左室舒张功能减退，心肌缺血。胸部X 片:胸膜肥厚，左上肺陈旧性结核、左侧胸腔少量积液。胸部CT:左上肺结核、左侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎。术前诊断:结核性缩窄性心包炎、Ⅲ型肺结核、原发性高血压Ⅱ期。2001 年3 月10 日在全麻下，左前外切口心包剥离术，将厚约2cm 的钙化心包剥离，使被束缚心脏收缩功能恢复。病理报告为结核性心包炎。术后予以抗结核维持心功能等治疗，1 个月后恢复好。

病例2，男性，69 岁，1 年前胸闷、气急、咳嗽、咳痰为黄白黏液性，无痰中带血，无盗汗，时有低热，以午后明显。体温在38.0℃以内。曾在内科以肺部感染治疗约半年，有“糖尿病”病史2 年。2007 年3 月29 日入外科。体检T37.0℃，BP120/70mmHg，神清，端坐位，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，心界不大，心音遥远，心律齐，心率80 次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，两足踝部凹陷性水肿。实验室:WBC 4.5 ×109/L，RBC 2.85 ×1012/L，HB 83g/L，ALB 31g/L，GLU 14，ESR 98mm/h，血抗结核抗体阴性，胸水、痰未查见抗酸杆菌、恶性肿瘤细胞。腹部B 超:淤血肝。胸部B 超:双侧胸腔积液。心脏彩色多普勒，左室舒张功能减退。胸部X 片:心影稍增大，两侧胸腔积液。胸部CT:两侧胸腔积液、结核性缩窄性心包炎(图1，图2)。术前诊断:结核性缩窄性心包炎、2 型糖尿病。2007 年4 月6 日手术剥离部分钙化的厚约1cm 的心包。病理报告为结核性心包炎。术后恢复好。2008 年1 月9 日CT 复查，原心包缩窄完全改观，不仅左前及左侧心包缺如，右前侧、右侧心包厚度也比原来的变薄，心脏已不被局限(图3)。

图1

图2

图3

病例3，男性，72 岁，因剑突后疼痛1 月，于2009 年6 月19 日入院。否认结核病史。入院体检:T 36.8℃，P 72 次/分，BP 100/60mmHg，神志清楚，心肺部无阳性体征，两下肢无可凹性水肿。胃镜及病理:食管下段鳞癌。X 线胸片:左肋骨角钝些。胸部CT:食管下段壁局部增厚，左侧胸腔积液，结核性缩窄性心包炎(图4)。超声心动图:左室舒张功能减退。试验室检查:ESR 38mm/h。予抗结核药物，并于2009 年6 月24日全麻下行上腹正中、右前外二切口食管下端癌根治术，术中见右侧肺上中叶与胸壁粘连紧密，有多个硬性结节样小肿块，右心房右下腔静脉入口处心包增厚柔软度存在，右心室心包增厚硬如石。予食管下段切除食管胃吻合。术后经过顺利，继续抗结核治疗。术后随访两年无心功能恶化改变。

图4

病例4，男性，76 岁，患者2009 年6 月26 日以肺部感染入住本院内科，体检:T 38℃，P 90 次/分，BP 130/80 mmgHg，R 20 次/分，神志清楚，两肺呼吸音粗，心脏、腹部检查无特殊，两下肢无可凹性水肿。辅助检查:X 线胸片:两肺纹理增粗;胸部CT:结核性缩窄性心包炎。实验室检查:ESR 7mm/h。经抗生素治疗，体温正常，咳嗽好转，于第4 天出院，继续予以抗结核治疗。随访两年无心功能恶化改变。

2.讨论

结核性缩窄性心包炎是慢性病，多数病例起病缓慢、隐匿［1］。其主要表现为胸闷，气急，腹胀，咳嗽，咳痰，有时端坐呼吸，肝肿大、胸水，腹水，故而有时被诊为呼吸系统或消化系统疾病。如例1、例2、例4 被诊为“肺部疾病”，在内科治疗期间，实验室低蛋白血症、贫血、结核杆菌找不到，拍过多次胸部X 线片无特异性，心脏彩色多普勒为左室舒张功能减退，难以明确诊断。结核性缩窄性心包炎胸部X 线典型表现是心包钙化，但只有70%患者有钙化征象［2］。作者曾诊治1 例16 岁女患者，胸部X 线片侧位心脏外层是一弧形不规则钙化影，手术证实为结核性缩窄性心包炎。此4 例都是70%以外的患者。老人心功能可能降低，肺部疾病也是常见，各种因素限制了正确诊断的确立。此4 例诊断都依赖于CT 检查。文献认为，缩窄性心包炎时CT 可明确显示心包增厚的程度，阳性率占80%［2］，心包不规则增厚(＞3mm)，粘连，钙化(盔甲心)［3］。此4 例CT 片确有心包不规则增厚，有的地方如心包的左侧后壁有部分钙化征象。

正常心包分壁层和脏层，壁层厚约2～3mm，其外为纤维层，坚韧，内衬为浆膜，脏层为浆膜，又称心外膜难于与心肌分离，脏层与壁层之间为心包腔，内有10～20ml 透明浆液，润滑心脏使之在跳动时减少摩擦［4］。正常人胸部CT 片上心包与心肌不能分辨，壁层心包与心肌之间没有一个明确的分界。在此4 例CT 纵隔窗各断层片中，增厚的壁层心包与心肌明显分离，这是一个特征。手术中发现，增厚的心包韧性、硬，壁层剥离后显露结核性肉芽层，脏层心包部分也增厚，需要剥离之后心肌才显露，搏动才明显、有力。这就是CT 图像表现的原因。另外正常心脏的CT 图像层次形态是变化的，正常心包柔韧，心脏正常的舒缩运动不受限制，在CT 扫描中录下了不受束缚的不同运动状态下的心脏形态。由于缩窄性心包炎，心包增厚，质硬，收缩的心包限制了心脏的活动，心脏收缩舒时幅度不大，所以CT 层次的心脏图像也是大致不变的，这也是一个特征。手术中，心包壁呈球弧状，硬梆梆，在心表面心脏博动波幅微弱，一旦剥离病变心包，心脏就大幅度运动起来。同样在CT 纵隔窗心脏各层次图像中，增厚的心包僵直，左右侧壁形态基本不变，这也是一个很大的特征，由于心包纤维化、钙化、增厚、缩窄，束缚心脏，心脏的搏动也不可能改变心包的形态。而且，心包前壁与左侧壁所形成的弧度在110 ±5℃，各层次大致相当，心包前壁与左侧壁所形成的弧度，从可测得的最上一层至最下一层的图像自110℃到145℃递增，然后从145℃到80℃递减。这也是一个明显的特征。在正常人CT 影像中是没有的。

综上所述，结核性缩窄性心包炎的CT 图像不仅有壁层心包增厚钙化的表现，而且有增厚的心包与心肌分离，壁层心包与心脏在多时段图像大致相似，增厚的前侧壁心包形成特征性弧度，这些都有助于结核性缩窄性心包炎的诊断。术后检查，CT 纵隔窗显示，除残留部分心包呈增厚外，心脏前侧，两侧均能见到心脏整体影像，而且各层次心脏形态不相似，犹如正常心脏图像一样。

1 严志锟.心包疾病/顾恺时，主编.顾恺时胸心外科手术学［M］.第1 版.上海:上海科学技术出版社，2003:1060.

2 李良彬，林尚清，李法荫，等.162 例缩窄性心包炎的外科治疗体会［J］.中华外科杂志，1994，32:735.

3 杨瑞，心包疾病/孙衍庆，主编.现代胸心外科学［M］.第1 版.北京:人民卫生出版社，2000:1561.

4 李松年，主编.现代全身CT 诊断学［M］.第1 版.北京:中国医学科技出版社，2001:581.

5 周永昌，郭万学，主编.超声医学［M］.第1 版.北京:科学技术文献出版社，1998:609.