两种胰岛素给药途径治疗糖尿病酮症的临床观察和护理

胡新颖

糖尿病酮症是当胰岛素依赖型糖尿患者胰岛素治疗中断或剂量不足，非胰岛素依赖型糖尿患者遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。糖尿病酮症是糖尿病最常见的急性并发症，严重地威胁着患者的生命健康［1］。以往的治疗方法是胰岛素持续输注(CVII)以降血糖，纠正酮症，现胰岛素泵已广泛应用在临床。胰岛素泵(CSⅡ)它能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，持续24 小时向患者体内输入微量胰岛素，可以在短期内控制高血糖，减轻“葡萄糖毒性”，纠正代谢紊乱，是强化治疗糖尿病(Diabetes Mellitus)的手段之一［2］。

1.材料与方法

1.1 材料 选取我科2010 年10 月～2012 年3 月收治的糖尿病酮症患者75 人，诊断均符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准，将上述病例随机分为胰岛素泵持续皮下输注(CSII)诺和灵R 组和微泵胰岛素持续输注(CVII)诺和灵R 组。CSII组38 例，其中1 型糖尿病1 例，2 型糖尿病37 例;男性18 例，女性20 例;年龄6～88 岁，平均年龄57.1 岁，病程16.9 ±4.7年。入院查血糖23.5 ±6.7mmol/L，酮体10.9 ±0.2mmol/L。CVII 组37 例，其中1 型糖尿病1 例，2 型糖尿病36 例;男性21 例，女性16 例;年龄30～83 岁，平均年龄59.4 岁。入院查血糖24.4 ±5.2mmol/L，酮体9.5 ±0.4mmol/L，病程14.4 ±5.9 年。两组患者在性别、年龄、病程、入院时血糖、血酮比较均无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均根据入院时病情予大量补液扩容，纠正电解质酸碱混乱，消除诱因及对症支持治疗。血糖监测均采用罗氏血糖仪。血酮监测均采用北京怡成生物电子技术有限公司生产的血酮仪。CSII 组采用的胰岛素泵为美国美敦力712 型，用胰岛素泵持续输注诺和灵R 笔芯，CVII 采用威利方舟恒速注射泵(单通道)注射诺和灵R。CSII 组:入院后立即予胰岛素泵持续皮下输注治疗，设置基础量为0.1u/(kg·h)，持续注射胰岛素，Q1H 监测血糖、血酮;当血糖降至13.9mmol/L 时，基础用量改为0.05u/(kg·h);血酮转阴后，重新设置基础量，即将全天胰岛素用量的1/2 作为基础量，另外1/2 作为餐前负荷量。CVII 组应用小剂量胰岛素持续静滴(诺和灵R)0.1u/(kg·h)，酮症消除，停用静注胰岛素，改为分次皮下注射治疗，三餐前胰岛素(诺和灵R)和晚餐前诺和平皮下注射。

1.3 观察指标 ①恢复靶血糖值和血酮转阴时间:在两组患者治疗期间均采用罗氏血糖仪和怡成血酮仪Q1H 监测末梢血糖血酮1 次，以血糖值8.3～11.0mmol/L 为靶血糖值，直到血酮恢复至0.3mmol/L 以下，入院时和治疗6 小时后抽血验血糖和血酮。②血糖达标时间。③治疗期间低血糖发生率(血糖≤3.8mmol/L，无论有无症状均定为低血糖)。④比较两组的住院天数。

2.结果

CSII 和CVII 组治疗后，CSII 组血糖达标时间，酮体转阴时间，低血糖发生率，住院时间均低于CVII 组，差异有显著性(P ＜0.01)。两组治疗效果比较，见表1。

表1 CSII 和CVII 组治疗的疗效比较

3.护理

3.1 基础护理 两组患者均严密观察生命体征、血糖、血酮、尿量、电解质，每1 小时测血压、脉搏、呼吸，准确记录出入量，每小时监测血糖、血酮1 次，建立两条静脉通道，予留置置管，保持输液通畅，遵医嘱予输液，鼓励患者饮水，饮水量每日2000～3000ml，保持出入量平衡。

3.2 胰岛素泵护理

3.2.1 心理护理:胰岛素泵为高科技的产品，有些患者和家人会产生疑虑，对于初次使用泵的患者应耐心细致的解释工作，介绍胰岛素泵的工作原理，告诉患者胰岛素泵是模拟正常胰岛素生理分泌模式，以设置的基础量每3 分钟平均输出1 次的方式进行胰岛素输注，稳定和维持血液中胰岛的有效浓度素，抑制肝糖原生产，从而使夜间和两餐之间的血糖平稳，且能减少多次皮下注射的痛苦，消除各种顾虑。

3.2.2 置泵前护理:根据医嘱提前将胰岛素置予室温中，待药液达到室温后再抽吸至储药器中，以免温差产生的气泡影响胰岛素剂量的准确性。遵医嘱设定基础量、使用时间，用储药器抽取所需胰岛素，连接输注装置，排尽空气，检查胰岛素泵是否能正常工作，防置管后发生感染。

3.2.3 置管时护理:注射部位可选择腹部、大腿或上臂的皮下组织。一般以腹部脐周5cm 外为首选部位，在此植入针头，胰岛素吸收快且相对稳定，有效控制血糖峰值，温度恒定，不受运动的影响［3］。CSII 组患者均选择腹部置泵，活动的影响较少。

3.2.4 置管后护理:置管后勤巡视病房，经常检查胰岛素泵的运行情况及每日基础量、餐前量、胰岛素剩余剂量、电池电量，检查有无报警提示;观察注射部位有无红肿、渗液，导管有无脱落、漏液、堵塞;每周更换透明敷料3 次，更换输注装置1～2 次，新输注的部位与上次输注部位应间隔2～3cm 以上;做特殊检查，如MR，CT，X 线时，应将导管和泵分离，待患者回病房后及时连接胰岛素泵。根据血糖监测情况，依据医嘱调整基础量和追加量，并行双人核对制度，防止剂量不准确。

4.讨论

糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征，占糖尿病住院患者的10%，是糖尿病的一个可预防及逆转的严重急性并发症［4］，严重威胁着患者的生命。CVII 是目前治疗糖尿病酮症一种比较常用的方法，但需人工调节输液速度和胰岛素浓度，且胰岛素经过液体稀释易粘附在输液管、输液瓶壁，使胰岛素用量大且不易调控，血糖波动大，易导致低血糖;而CSII 采用基础量和餐前大剂量相组合的输注方式，使胰岛素在体内的浓度更符合生理需求［5］。通过两种不同胰岛素给药方法治疗DKA 的临床疗效比较，发现CSⅡ比传统CVⅡ治疗效果更理想，能更平稳控制血糖，抑制酮体生成，缩短血酮转阴时间，更快纠正糖代谢紊乱，且减少低血糖的发生率，从而缩短了住院天数，并且使用方便，易于携带、调节，不影响患者日常活动，从而说明CSⅡ为治疗DKA 提供了一种新的、更安全、有效、方便、灵活的治疗手段。

1 张秀珍，钱国锋.胰岛素泵治疗糖尿病酮症［J］.第二军医大学学报，2004，10:1144 -1145.

2 Melki V，Renard E，Lassmann-Vague V，et al.Improvement of HbA1c and blood glucose stability in IDDM patients treated with lispro insulin analog in external pumps［J］.Diabetes Care，1998，21:977.

3 曾婕，许贞爱，谢丽丽，等.胰岛素不同的给药途径及护理要点［J］.中国实用护理杂志，2004，20(3):57 -58.

4 池芝盛.糖尿病学［M］.北京:人民卫生出版社，1982:243.

5 彭新华，杨文英.糖尿病泵在糖尿病治疗中的作用［J］.国外医学内分泌学分册，2001，21(1):22 -24.