术后胃瘫患者早期肠内营养支持治疗的护理方法及效果

罗 娜 王爱红

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)，又称术后功能性的胃排空障碍，严重影响患者的营养状况及术后恢复［1］。尽管人们对它逐渐的重视促进了更先进诊疗技术的产生和发展，但对广大的内外科医护人员来讲，胃瘫的治疗和护理仍是一个挑战。为了使读者更加深入的了解术后胃瘫综合征，并强调当前以营养护理为重点的护理策略，本文对11 例腹部术后胃瘫综合征患者进行回顾性分析，现将护理体会报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 我科2010 年5 月～2013 年8 月腹部手术553 例，发生胃瘫11 例，发生率为1.9%，其中男性9 例，女性2 例;年龄56～78 岁，平均年龄64 岁;其中胃癌5 例、十二指肠及胰腺肿瘤4 例、结肠癌1 例、肝内胆管结石1 例;手术方式及术后发生胃瘫的情况见表1。

表1 术后胃瘫患者病例资料

1.2 临床表现及诊断标准 均表现为拔除胃管进流质食物后出现上腹部饱胀不适，呃逆，呕吐大量含有胆汁的胃内容物，重新置入胃管后，持续10 天以上胃肠减压平均每日抽出胃液大于800ml。查体可见上腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失并可闻及振水音。无明显水电解质紊乱、酸碱失衡，无糖尿病、甲减等可引起胃瘫的基础疾病，无应用影响平滑肌收缩药物史。11 名患者均符合复旦大学附属中山医院提出的PGS诊断标准［2］。

1.3 营养评估方法 所有术后胃瘫综合征的患者均应进行一个营养评估，包括体重变化、水肿情况、持续症状、糖尿病等相关疾病变化、药物使用情况等。这需要一位训练有素的医师及营养师的帮助。对营养不良的抽血检查应包括血常规、凝血五项以及肝肾功。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用t 检验。以P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2.结果

本组所有病例均无再次手术，给予肠内营养后所有病例的血清中与营养相关的指标均有提高，结果见表2。根据患者肛门排气及胃肠减压引流量的情况判断胃肠功能的恢复，所有患者在应用螺旋鼻胃肠管肠内营养后肛门排气，鼻胃肠营养管留置时间为8～24 天，平均14.9 ±3.4 天，其中有2 例应用肠内营养后腹痛腹胀明显，通过控制输注速度或更换肠内营养液后症状均有所缓解。

表2 胃瘫患者营养评估

3.护理措施

3.1 心理护理 诱发胃瘫的重要潜在因素之一是精神因素，术后长期不能进食、出现恶心呕吐或者切口持续疼痛等不适症状会使患者长期处于精神高度紧张的状态，抑制迷走神经功能。由于胃瘫具有病程较长且病情容易反复，心理护理也应该作为护理工作中不可忽视的重要环节。有效的心理护理可以减少或消除患者焦躁的情绪和高度紧张的神经。心理护理要突出个体化，对于不同性格的患者要有针对性地进行宣教及告知，也能更好地得到患者及家属的配合［3.4］。

3.2 胃肠减压管护理 胃瘫治疗中至关重要的就是持续而有效的胃肠减压。临床一旦发现患者出现胃瘫的倾向或已出现明确的胃瘫症状，要在第一时间留置胃肠减压，并保证胃肠减压的通畅有效。为了降低不必要的损伤，在留置胃肠减压管之前应与临床医生充分沟通，了解是否存在留置胃肠减压的风险或者禁忌。插管动作轻柔，严格控制插入胃肠减压管的深度。同时，应嘱患者禁食水，勿拔管。注意观察引流液的性质和颜色，准确记录引流液量。胃管每日一洗，每周一换，待胃肠减压量逐日减少至＜500ml/d，内无明显胆汁，闭管1～2 天无恶心呕吐等症状后，可考虑拔除胃管。

3.3 营养支持护理 营养支持是治疗术后胃瘫综合征的关键，取决于胃肠症状程度、营养不良程度，以及机体对营养支持的耐受程度。在营养支持之前，应评估是否存在水电解质紊乱、是否存在营养不良或微量元素如矿物质及维生素缺乏、是否有高血糖等并予以纠正。然后根据患者的具体情况评估其每天的卡路里需求量，以制定营养支持方案。

3.4 营养支持方案的选择 对于胃瘫症状较轻者，我们首选经口途径摄入营养和水分，一般在改善饮食(流食效果较好)及服用促进胃肠动力药物等治疗后，可取得较好效果。对于胃肠症状较重、病程超过2 周仍未见缓解的胃瘫患者，应选择肠内营养支持(EN)，因为此时经口途径摄入的营养一般无法满足其热量需求。肠内营养支持是经胃肠道提供代谢需要营养物质的营养支持方式，是更接近人生理性的营养方式，既包括百普力、能全力等肠内营养制剂产品，也可在患者无明显不适的前提下给予自制的豆浆、牛奶、果汁、肉汤及菜汤等食物，但应现用现配。EN 可经胃镜置入鼻饲营养管于空肠，持续均匀经营养泵输注，既可以节约费用又可以促进肠功能的恢复。我们建议在夜间患者入睡时使用输液泵行肠内营养支持，这允许患者在白天关闭输液泵，可以增加患者的独立性并降低白天的腹胀症状。不建议大剂量或重力输液，以避免患者不耐受和营养的流失。对于频繁住院、严重营养不良的患者应尽早给予肠内营养。肠外营养支持(TPN)也称全静脉营养，指将机体所需营养要素直接按比例输入人体，一般为临时使用，应用于PGS 患者的情况较少，适应症包括急性发作需入院治疗、禁止使用肠内营养的患者，其感染和静脉并发症的风险较高，应严格无菌操作并注意TPN 管的护理。本文主要以肠内营养支持的护理为报告对象。

4.讨论

术后胃瘫综合征是指由非机械性梗阻因素引起的，以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，多见于腹部手术，发生率为0.47%～2.40%［5.6］。目前认为与术后胃瘫发生有关的因素众多，包括:①神经-精神因素:胃肠交感神经抑制性活动增强和迷走神经干损伤均会影响到胃蠕动［7］。②胃部手术创伤不仅破坏了胃的完整性，也导致很多胃肠道内分泌激素的分泌下降或不足，发生胃肠动力紊乱。③很多学者发现手术切除范围的术式与胃瘫的出现具有很大关系，Billroth2 式者出现胃瘫的几率高于Billroth1 式者［8］。④围手术期的长期禁食以及术后出现腹腔感染、营养不良等情况均在一定程度上降低胃的张力和运动能力。

术后胃瘫虽然没有出现器质性病变，对患者术后的营养摄入有很大影响，与此同时会破坏肠道屏障的保护作用，患者术后住院时间延长，增加了很多额外的医疗费用，生活质量得不到很好的保障;治疗胃瘫需要长期禁食并使用胃肠减压，这些治疗措施在缓解胃肠道压力的同时也会引起大量消化液的丢失，出现营养障碍，免疫功能低下。

其治疗方式为包括禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质平衡、药物、针灸、中药等在内的综合治疗。目前正在尝试应用电刺激装置进行胃起搏，并且取得了一定程度上的进展［9］。过去通常给予静脉营养支持，但在临床应用过程中，可观察到胃肠动力恢复较差等现象，其机制可能与静脉营养物质影响到相关的神经内分泌调节［10］。另有研究证明，食物在胃内的排空更加依赖于胃肠道间的压力梯度，当出现胃肠道蠕动功能紊乱时，传递食物的阻力增加明显，很容易造成食物在胃内的潴留。相比之下，更加符合人体生理要求的EN 在胃瘫的治疗方案中越来越得到重视［11］。本组11 例患者经过EN 2 周后评价血清营养学指标中，淋巴细胞和血红蛋白等评价指标均较EN 1 周后提高(P ＜0.05)。肠黏膜主要从肠腔内摄取营养物质，这种营养方式占2/3，其余1/3 来自相应动脉供给的营养［12］。EN 有助于维持肠黏膜的完整性以及肠黏膜屏障，减少肠源性感染发生的几率。手术或创伤后尽早给予EN 可促进胃肠蠕动的恢复，较少细菌肠道移位的概率，降低感染率［13］。EN 可以增加肠道血液循环，更多的血液经肝脏循环，更多的有毒物质可以经肝脏代谢分解，从而减轻了机体的负担［14］。即使已出现胃瘫的症状，应用EN 来补充足够的热量也可以起到一定的辅助治疗作用，能够缩短病程［15］。从一般症状上很难将胃瘫与恶心呕吐、食滞鉴别，其并发症亦较多，从上至下，从胃食管反流到便秘，一旦发现，均需对因治疗及护理。其中，消瘦-水肿型营养不良(即蛋白质和热量)最为常见也最难察觉，这再一次体现了营养支持的重要性。我科11 名术后胃瘫患者采用了螺旋鼻胃肠管行EN，均效果明显并治愈出院。

腹部手术后胃瘫的发生不仅影响患者的术后恢复，同时也增加了患者的经济和心理负担。为了有效地减少其发生几率，应尽可能地做到以下几个方面:胃部良性疾病在条件允许的情况下尽量采取Billroth1 式胃肠吻合;术中尽可能缩短手术及麻醉时间;围术期积极纠正蛋白血症，控制血糖等。对已经发生胃瘫的患者，均需积极进行综合治疗。在护理过程中应该积极帮助患者克服焦虑情绪，充分发挥胃肠减压的作用，熟练掌握EN 的配制和输注要点。积极有效的治疗和细致全面的护理是腹部术后胃瘫患者早日康复的关键。

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