MNA 评估老年心功能不全患者的营养状况及护理对策

周丹青 王 静 周洪莲

心力衰竭是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征［1］。老年心功能不全患者绝大多数病程长、反复发作、营养不良发生率高，预后不良。近期研究表明，营养不良亦是心力衰竭久治不愈的重要原因之一，会增加慢性心功能不全患者的发病率和病死率。微型营养评定方法(Mini Nutrition Assessment，MNA)［2］是90 年代初Vellas 等创建并发展的一种新型、无创性、简便的人体营养评定方法。本研究利用MNA评分表对老年心功能不全患者进行营养风险筛查，观察其营养风险状态，根据评估结果采用相应护理对策处理，取得了满意效果，现总结报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 2012 年2 月至2013 年5 月在我科住院治疗的心功能不全患者89 例。其中男性59 例，女性30 例，年龄65～92 岁，平均年龄78.5 岁。排除标准:拒绝营养评估、24小时内出院、24 小时内急诊手术。

1.2 心功能评价 按1928 年美国心脏病学会(New York heart association，NYHA)提出的心功能分级方案［3］，将心功能划分为四级:Ⅰ级:有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1.3 方法

1.3.1 筛查方法:所有患者入院后，由责任护士负责收集并登记符合入选标准的患者的基本信息(如性别、年龄、入院诊断等)。根据登记表进行一对一的询问，到病床边了解患者情况，包括患者的饮食情况是流质、半流质或正常饮食;消化道功能情况，有无便秘或腹泻;有无炎症感染及3 个月内的体质量变化，同时记录患者的病史、心功能分级以及日常生活能力。

1.3.2 营养风险评估:利用Vellas 提出的MNA 量表对老年心功能不全住院患者进行评分。问卷调查有4 个方面内容18 项问题:①人体测量(近3 个月体重下降情况、上臂围、小腿围、身体质量指数)，②综合评定(药物、活动、独立生活能力、神经精神、心理、疼痛)，③膳食情况(食物摄入量的改变、餐次、蛋白质食物、果蔬、饮料和自主进食)，④主观评价(自己对健康和营养的评价)。总分为30 分。评判标准:MNA 评分总分＜17 为营养状况不良;17～23.5 为营养不良危险者;≥23.5 为营养状况良好。

1.3.3 测量方法:患者入院后统一着病号服，第二天早晨空腹，排空大小便，免鞋测量体重、身高;体重指数(BMI):体重(kg)/身高的平方(m2)。上臂围:用软尺测量上臂中点周径;小腿围:用软尺测量小腿腓肠肌中点周径，测量值精确至0.1cm。

1.3.4 实验室检查:清晨空腹抽取静脉血检验生化指标:血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白。所有患者行心脏超声心电图检查。

1.3.5 营养支持方案:①肠外营养:静脉或外周静脉穿刺置管进行肠外营养液输入，肠外营养制剂包括:糖类、脂肪、氨基酸，包括平衡型和不平衡型氨基酸溶液;维生素，包括水溶性和脂溶性两类;无机盐及微量元素。输入方法有:a.全营养混合液方式输注，即将每日所需的营养物质，包括糖类、脂肪乳剂、氨基酸、水电解质、维生素和微量元素，在无菌条件下混合加入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器。b.单瓶输注［4］，即单瓶输入糖、氨基酸、蛋白质、脂肪乳及维生素。②肠内营养:肠内营养制剂主要包括以下几种类型［5］:a.包括短肽型和氨基酸型要素膳;b.以完整型蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体等营养为基础组成的大分子聚合物制剂配方;c.自然食品制剂，是用肉类、牛奶、蔬菜、水果等食品制备的混合性食品制剂;d.包括高支链氨基酸配方、高脂肪/低糖类配方、必需氨基酸配方、免疫增强配方等特殊类型配方。患者如经口摄食受限或不足而采用管饲。

根据患者营养风险评估结果，采取相应护理措施。由医生、责任护士、营养师及患者共同制定适合个体的饮食方案，根据患者的身高、体重、年龄、活动量等情况计算总能量［6］。提供心血管疾病患者饮食健康教育手册一份，并给予一定的营养学知识教育，提高患者及家属对营养不良后果的认识，鼓励患者及家属积极配合适合个体的营养方案。责任护士及时督导患者完成每日的营养膳食量。在进行营养支持干预过程中，护士每周与营养医师对患者的营养状况作全面评估，及时调整营养处方。

1.4 监测指标 统计营养支持前1 天、支持后第4 周和第8 周两组患者的体重指数(Kg/m2)、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白及LVEF 指标变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料均以表示，两组间比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 营养风险评估结果 经MNA 评估，89 例心功能不全患者中，营养风险总评分≥24 分的13 例，占14.6%;评分为17～23.5 分的43 例，占48.3%;评分＜17 分的33 例，占37.0%。共有85.3%(76/89)的患者存在或潜在有营养不良的风险，见表1。

表1 89 例患者MNA 评价结果

2.2 营养支持治疗后，第4 周、8 周体重指数、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白指标水平较治疗前均显著升高，心功能有明显改善，差异有统计学意义(均P ＜0.05)，见表2。

表2 干预后营养状况及心功能指标比较()

表2 干预后营养状况及心功能指标比较()

2.3 治疗结果 给予营养支持后，心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常的有14 例。心功能进步2 级以上，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查明显改善的有30 例。心功能进步1 级，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查有所改善的有36 例。心功能无明显变化或加重的9 例。

2.4 营养护理 选择合适的营养支持方案，护士熟知各种膳食的成分和剂量。营养液应新鲜配置并低温保存，严格保持液体清洁，防止污染。控制输注速度、输注量和营养液温度等。输注速度从20～40ml/h 起，逐步增加并维持速度在120～150ml/h，可用营养输注泵控制滴速;营养液从小剂量开始，250～500ml/d，在5～7 天内逐渐达到1500～2000ml;营养液的温度以接近体温为宜，过热或过冷都会对患者造成不必要的危害;对于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者，可采用持续性滴注(通过重力或营养输注泵连续12～24 小时输注)。观察患者消化道反应及其他并发症，发现问题及时处理。定期监测各项指标，调整膳食方案并做好心理护理。

3.讨论

营养不良是老年人群中常见的临床综合征之一，其危险因素很多，尤其心功能Ⅲ、Ⅳ级的老年患者，往往容易出现中度甚至重度营养不良。营养不良导致免疫功能低下，不仅增加其患病率、降低其生活质量、延长住院时间，而且还增加社会负担和患者的死亡率。因此，对于入院的老年患者，要早期对其进行营养不良和营养风险评估，并及时给予营养支持［7］。越来越多的研究表明，一个具有广泛适用性以及良好的有效性、可靠性，能够被大众接受认可的营养状况评估筛查系统，对于临床诊疗工作而言意义重大［8］。本研究的结果表明:应用MNA 评估心功能不全患者营养状况筛查准确、安全、有效的，而且方法简便易行。

心肌能量代谢过程大致分为三个阶段，即能量的产生、能量的储存和运送以及能量的利用。心肌能量代谢障碍可引起心力衰竭，不仅影响收缩功能，而且影响其舒张功能。因此，营养物质的吸收障碍会极大地影响心肌的能量代谢，如此形成恶性循环。对心功能不全患者给予营养支持治疗，不单纯是提供营养物质，也直接参与改善心肌功能，使其恢复能量代谢平衡。同时，营养改善使得机体抗病能力和免疫功能得到提高。根据老年患者的身体健康状况，选择合适的营养药物，一方面可以促进患者的康复，提高患者的生活生存质量;另一方面，可以减少患者的平均医疗费用，缩短住院时间，早日恢复生理机能。本研究中患者经积极的肠内与肠外营养支持后，不但体重、白蛋白和血红蛋白总数等营养指标有了明显的改善，心功能也较营养支持前提高，表明营养支持是心功能不全治疗中的重要措施之一。

1 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床［M］.北京:人民军医出版社，2001:183.

2 Vellas B，Guigoz Y，Garry PJ，et al.The Mini Nutrition As-sessment(MNA)and its Use in gradin the nutrition state of eld-erly patients［J］.Nutrition，1999，15:116.

3 叶任高，陆再英.内科学［M］.6 版.北京:人民卫生出版社，2004:165－166.

4 曹伟新.临床营养新概念与新技术［M］.北京:人民军医出版社，2002:69－98.

5 Huhmann MB，August DA.Nutrition support in surgical oncology［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(4):520－526.

6 陈仁惇.现代营养临床学［M］.北京:人民军医出版社，1996:195－204.

7 蒲虹杉，董碧蓉.老年相关疾病与营养不良［J］.肠外与肠内营养，2013，3(20):123－128.

8 Jyrkka J，Mursu J，Enlund H，et al.Polypharmacy and nutritional status in elderly people［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2012，15(1):1－6.