黄新云
(广西宜州市人民医院泌尿外科,宜州市 546300)
随着人们生活习惯改变以及饮食结构调整等因素影响,尿路结石的发病率逐年升高,目前已高达0.04%~0.30%[1];伴随着技术的不断发展,尿路结石的处理已经从以往传统的开放性手术转变为微创腔镜技术,其中经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已经成为处理上尿路结石的主要首选方法之一[2],其效果满意且被临床广泛认可与应用,尤其是全麻下一期经皮肾镜取石术[3]。然而对于一期手术后残余结石或合并感染者,往往需在全麻下给予经皮肾镜二期手术,但局部麻醉下手术报道甚少且未形成共识[4]。我院对56例行一期手术尿路结石者经皮肾镜二期局部麻醉手术,效果满意,报告如下。
1.1 一般资料 观察对象为2012年6月至2014年12月在本院泌尿外科随机选取尿路结石行一期手术者56例,纳入患者均于术前给予血尿常规、中段尿细菌培养、彩色多普勒超声或泌尿系CT等检查得以明确诊断。56例患者中男38例,女18例,年龄24~65岁,平均(46.00±2.00)岁;结石类型:双肾结石8例,输尿管上段结石5例,铸型结石43例;合并肾积水46例、肾功能不全者15例、肾积脓者2例,其中一期手术结石残留43 例,结石大小为1.0 cm ×0.6 cm ~7.5 cm ×3.5 cm、平均3.5 cm×2.0 cm;同时所有患者术前均完善相关检查,且签署本次研究知情同意书。
1.2 排除标准 ①精神疾患、言语沟通障碍等影响交流沟通;②合并心肌梗死、脑卒中等严重疾病;③凝血功能障碍以及先天发育异常;④心肺肝肾功能严重异常;⑤病历资料不全或依从性差等原因退出本次研究。
1.3 手术方法 根据患者具体情况,于超声定位下给予经皮肾造瘘一期手术,即利用2%利多卡因局部浸润麻醉后,或硬膜外麻醉,俯卧,在超声引导下,选取第11或12肋下与腋后线至肩胛旁线间的位置作为穿刺点,利用18号肾穿刺针进行穿刺,引入导丝导管,探入肾盂内,利用6F、8F和10F的肾筋膜扩张器对其逐级扩张穿刺通路后,将10F引流管置入,管端置于肾盂内;如行硬膜外麻醉,则扩张至18F,放置16F镜鞘,一期取石,术后留置16F引流管。经皮肾镜二期局部麻醉手术于一期术后5~7 d实施,但对于肾积脓者,于引流1~4周、肾造瘘管引流液呈清、白细胞1~4个“+”后进行;即取患者健侧侧卧位,用盐酸哌替啶75 mg肌注,0.75%布比卡因20 mL经造瘘管注入肾盂肾盏保留20 min,1%利多卡因20 mL+顺着造瘘管旁1 cm部位、深度3 cm处予以放射状注射;将斑马导丝导入造瘘管腔内,拔出造瘘管,自14F标准筋膜扩张器始,以2F标准递增,直至18F或20F,将其Peel-away鞘予以留置,形成经皮肾镜取石通道;然后利用Wolf经皮肾镜自通道内进入肾集合系统,利用气压弹道进行冲击碎石,将结石冲出,较大结石则需用取石钳将其夹出。
1.4 术后处置 术后常规给予5F双J管和肾造瘘管进行留置,根据患者情况,于术后3~5 d将肾造瘘管加以拔除,4~6周将双J管拔除。
56例患者一期经皮肾穿刺造瘘成功后,二期予以经皮肾镜局部麻醉手术,结果显示均能耐受手术,未更换麻醉方法。本次结石清除55例,清除率达98.21%;手术时间30 ~100 min,平均(58.00 ±12.00)min,术中出血量在25~190 mL、平均(49.50 ±6.00)mL,住院时间8~14 d、平均(11.00 ±0.50)d;术后并发症,仅 1 例出现术后高热(体温>39℃),给予对症处理后,患者好转出院,未出现气胸、大出血和电解质紊乱等严重并发症。
随着腔镜技术的不断进步与发展,经皮肾镜手术因具有创伤小、疼痛轻、术后并发症少、恢复快等优势,已经成为上尿路结石的重要方法和手段[5]。然而对于多数患者来说,硬膜外麻醉或全麻下进行一期经皮肾镜手术虽然住院时间短、恢复快,但部分患者仍需进行二期手术,即先给予肾穿刺造瘘术,经过5~7 d于窦道形成、身体功能恢复良好后,需要再次给予手术碎石处理,例如结石残留、肾功能不全、出血倾向明显等情况存在者;同时,对于合并心肺功能异常或是机体耐受力差的患者来说,全麻往往对其机体内环境影响较大,尤其是呼吸循环系统会受到极大干扰,从而导致麻醉风险系数升高、并发症增多,成为影响手术安全的主要因素[6]。
3.1 二期局麻手术的效果 鉴于此种情况,本研究在局部麻醉下给予经皮肾镜二期手术处理上尿路结石,以期探索一种更加安全、有效的手术方法,为临床提供一种新的治疗途径。从本次手术效果来看,局部麻醉下行经皮肾镜二期手术效果显著,结石清除率可达98.21%;同时手术并发症发生率较低(仅为1.79%),且经积极对症处理干预后,无明显不适,好转出院。笔者认为经皮肾镜二期局麻手术有效且可行,是一种值得推广的手术方案。
3.2 操作要点 本次手术选取第11或12肋下与腋后线至肩胛旁线间的位置作为穿刺点给予局部麻醉,原因是肾脏受到交感神经和副交感神经的双重支配且存在内脏感觉神经,而交感神经和副交感神经均来自肾丛,前者自T12至L2脊髓节段发出、纤维经过腹腔神经丛支配肾动脉、肾小管以及球旁细胞,而肾的各种感受器能经过肾神经传入纤维进入脊髓且从脊髓部位投射至中枢的不同部位,另外肾脏对烧灼、切割以及触觉等刺激反应较差[7],而对牵扯痛等刺激极为敏感,所以上述解剖组织及神经生理学特点奠定了局部麻醉的基础,为实现局部麻醉提供了理论依据,例如经皮肾镜二期取石手术的疼痛主要包括皮肤肌肉穿刺疼以及肾包膜、浅层肾皮质扩张所引发的疼痛。根据上述解剖学特点以及麻醉药物的相关药理作用,本次选取利多卡因、布比卡因以及盐酸哌替啶,其中利多卡因、布比卡因对通道穿刺以及肾周麻醉穿刺时的疼痛效果明显,例如本次给予0.75%布比卡因20 mL经造瘘管注入肾盂肾盏黏膜表面以达到浸润麻醉的效果,其时间保留多在20 min左右,这样能明显缓解患者手术中所出现的牵扯痛;同时利多卡因的麻醉时间在30~60 min,而布比卡因作为长效酰胺类局麻药物,其时间在200~400 min,所以二者的联合应用能有效延长麻醉时间;而盐酸哌替啶的应用则是基于该药对脏器疼痛方面效果满意且时间可维持在2~4 h。由此,三者的联合应用从不同方面减轻了手术所引发的疼痛感,增加了患者的手术耐受性,有助于保证手术的顺利进行和手术效果;同时上述麻醉药物不良反应较小,尤其是对呼吸系统的影响较弱,所以药物应用相对安全可靠。
3.3 二期手术的麻醉重点和注意事项 利用利多卡因、布比卡因以及盐酸哌替啶实施的局麻,相比全麻来说,可使患者保持清醒状态,有助于与患者的交流沟通,从而缓解紧张恐惧等心理负担以及及时发现问题给予纠正,同时还有利于患者术后尽早下床活动、进食,缩短康复时间,从而对缩减住院医疗费用的支出、减轻患者经济负担具有重要意义。总之,手术麻醉的重点是在保证麻醉效果的同时,让患者感到安全和舒适,而局部麻醉在经皮肾镜二期手术中的应用效果显著,能达到较为理想的麻醉效果,同时对呼吸循环系统干扰较小,患者在术中可处于完全清醒状态,不仅使得患者能够轻微活动肢体、缓解长时间同一姿势所带来的不适,同时还能及时发现隐患所在而及时给以救治等。对于经皮肾镜二期手术来说,由于一期手术已经给予了穿刺造瘘术,因此二期手术时术中出血量少、视野清晰,所以明显增加了操作精准性,提高了碎石效果,降低了并发症发生率(例如避免了菌血症、败血症以及感染性休克等严重并发症的发生,本次并发症发生率仅为1.79%),缩短了手术时间等。比如二期手术时,肾穿刺造瘘窦道已经形成,所以在给予二期手术时,冲洗液不易发生外渗和吸收,因此水中毒的发生率明显降低,同时因梗阻肾被充分的引流与减压,诸如感染、出血等并发症发生率也得以下降。虽然经皮肾镜二期局部麻醉手术效果显著,但还应注意以下事项方能进一步提高手术效果、降低并发症发生率等,例如术前积极改善患者血压、血糖等异常指标,保证生命体征的平稳,同时术前给予常规抗生素以预防感染(1~3 d为宜),另外术中还应积极预防出血发生。研究显示[8],出血多与穿刺的精准性以及手术中肾镜的摆动幅度等有关,所以在穿刺时,应保证穿刺针自肾盏穹窿部位进入,避免直接对肾盂进行穿刺;而在扩张期间,应坚持宁浅勿深;同时在碎石时,应尽量避免肾镜的过度摆动,这样既避免了肾盂和肾盏的撕裂,又降低了手术操作中的疼痛感,可提高手术的依从性。以及保证术后引流管的通畅以及定期复查血常规、肝肾功能等。
经皮肾镜二期局部麻醉手术效果显著,具有安全性高、结石清除率良好、并发症少、术后恢复快等优势,值得进一步推广应用。
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