胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折

潘超，瞿绪勇，吴学仪，王振亮

(山东省临沂市莒南县人民医院骨科，山东 临沂 276600)

胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折

潘超，瞿绪勇，吴学仪，王振亮

(山东省临沂市莒南县人民医院骨科，山东 临沂 276600)

目的 探讨胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位的疗效。方法 对8 例胸锁关节脱位、1 例锁骨近端骨折及1 例胸锁关节脱位合并肩锁关节脱位行胸锁钩接骨板及锁骨钩接骨板治疗进行回顾性分析。其中男8 例，女2 例；年龄29～64 岁，平均41.2 岁。坠落伤2 例，车祸伤8 例。结果 全部病例均获得随访，时间12～18个月。依据Rockwood胸锁关节术后评分法，优8 例，良1 例，可1 例，优良率90%，疗效满意。结论 胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折较克氏针、钢板内固定治疗具有风险小、固定可靠、符合胸锁关节生物力学等优点，是一种理想的内固定治疗方法。

胸锁关节脱位；锁骨近端骨折；胸锁钩；内固定

胸锁关节脱位及锁骨近端骨折在临床上比较少见，常由较大的直接暴力或间接暴力作用于肩部引起。其损伤机制为：直接暴力作用于锁骨的前内侧面，锁骨被推向胸骨的后方形成后脱位；间接暴力通过肩关节的前外侧或后外侧间接作用于胸锁关节，引起胸锁关节前脱位或后脱位。胸锁关节脱位后胸锁韧带及肋锁韧带断裂，复位后维持复位困难。传统的治疗方法包括非手术治疗、张力带钢丝固定、克氏针固定、钢板内固定。但术后复发率高，并发症多。笔者用胸锁钩接骨板系统治疗10 例胸锁关节脱位及锁骨近端骨折，经过随访观察，术后均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共10 例，男8 例，女2 例；年龄29～64 岁，平均41.2 岁。受伤原因为：坠落伤2 例，车祸伤8 例。前脱位 8 例，其中1 例合并同侧肩锁关节脱位；后脱位1 例；锁骨近端骨折1 例。临床表现：患侧胸锁关节处疼痛，上肢活动后加重，患侧胸锁关节处隆起或凹陷畸形，局部压痛。本组无胸骨后重要结构损伤情况。所有患者伤后6 h～5 d手术，平均2.5 d。

1.2 手术方法 患者全麻后取仰卧位，上胸背中部垫薄枕。切口取患侧近似“7”状切口，自胸骨上部超过胸骨中线约1 cm处平行向上，达胸锁关节上缘水平，然后弯向患侧，沿锁骨近段前方延长，长8～10 cm(见图1)。依次切开作胸骨、锁骨骨膜下剥离，暴露脱位处锁骨胸骨端及胸锁关节，清除血肿及明显碎裂的软骨盘。在胸骨上缘中间胸锁乳突肌中间纵行切开锁骨间韧带。骨膜剥离器剥离胸锁乳突肌附着处及胸骨后侧。将胸骨钻孔导向器前端经胸骨上方插入胸骨后，使导向孔垂直于胸骨壁进行钻孔、测深。在钻孔处置入拉线导引器，经胸骨后从胸骨柄上缘处引出，取下导引线缆头端螺母，拧入接骨板钩端螺纹中，回收线缆，使接骨板钩端经胸骨后方插入胸骨骨孔中。复位脱位或骨折，使接骨板置于锁骨前侧，依次钻孔、测深，螺钉固定。检查复位后的胸锁关节或锁骨近端骨折处稳定性，如稳定性好，则拧出带线螺母，并在钩端螺纹处安装螺纹垫片及锁定螺帽，防止拧入过紧而造成关节活动度丢失。冲洗创口，注意观察冲洗过程中有无气泡冒出及出血情况，观察是否有胸膜、血管等重要结构损伤。仔细修复断裂的胸锁韧带、肋锁韧带，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后8～10 d拆线，前臂吊带悬吊患肢4周，期间指导患者行肩关节功能锻炼，3个月内避免持重物，1年内避免重体力劳动。术后1、3、6、12、18个月门诊复诊，6～12个月取出内固定物。

1.4 疗效评定 疗效根据Rockwood评分法进行评定[1]，疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；活动范围：正常3分，轻微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分；肌力强度：正常3分，轻微减弱(<25%)2分，中度减弱(25%～50%)1分，严重减弱(>50%)0分；日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分：主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分；总分13～15分为优，10～12分为良，7～9分为可，7分以下为差。

图1 手术切口

2 结 果

10 例患者均获得随访，随访时间12～18个月。术后切口愈合良好，无切口感染、气胸及重要脏器损伤。术后1个月常规复查X线片(图2～5)，随访发现胸锁关节固定可靠，无再脱位情况，锁骨近端骨折对位好，无再移位情况。其中1 例胸锁关节脱位患者活动后胸锁关节疼痛，给予局部热敷，非甾体类药物对症支持治疗后好转。依据Rockwood评分法[1]，优8 例，良1 例，可1 例，优良率90%，疗效满意。

图2 胸锁关节脱位合并肩锁关节脱位术前3D图

3 讨 论

胸锁关节是由球状的锁骨内侧端与胸骨柄锁骨切迹及第1肋软骨构成，其关节面大部分在胸骨上方，可在各个方向运动，包括旋转。胸锁关节脱位后周围的韧带断裂，手法复位后不能有效维持复位状态，因此传统的手法复位“8”字绷带固定的治疗方法仅适用于中度扭伤或有向后半脱位的胸锁关节损伤。笔者认为对于胸锁关节全脱位，尤其是后脱位压迫胸骨后方重要组织器官的应行手术治疗。

图3 胸锁钩及锁骨钩固定术后正位X线片

图4 锁骨近端骨折术前3D图

图5 锁骨近端骨折胸锁钩内固定术后3D图

目前，常用的内固定方式有：a)克氏针张力带固定；b)锁骨钩钢板固定；c)锁定钢板及普通钢板内固定。上述三种方法虽然可以有效维持胸锁关节脱位术后复位状态，但均有各自的局限性：a)党洪胜等[2]采用张力带固定治疗胸锁关节脱位，取得良好效果，但有报道发生克氏针断裂或松脱后残端进入胸腔损伤重要器官引起严重并发症的危险[3，4]。并且克氏针内固定穿过胸锁关节，损伤关节面，增加了术后创伤性关节炎的发生率。b)锁骨钩钢板内固定保留了胸锁关节的部分活动，减少了内固定的剪切应力，为胸锁关节周围韧带的恢复提供良好的条件[5]。但是锁骨钩近端在胸骨柄后侧无有效固定，游离于胸骨后缘，胸锁关节稳定性欠佳，不能用于后脱位，而且锁骨钩钩状部分的深度并不是个体化设计，容易压迫胸骨后重要结构。c)加压钢板及锁定钢板固定相对牢固，但由于胸骨由骨松质构成，骨质较薄，特别是老年骨质疏松患者，胸骨螺钉把持力受到影响，且这种跨关节固定限制了胸锁关节的活动，不符合生物力学要求，螺钉易拔出而引起内固定失效。同时钢板内固定术手术风险性大，在胸骨外侧缘和锁骨近端上钻孔、测深的过程及螺钉选择过长均有可能损伤胸腔内重要结构，而导致严重并发症。

使用胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位，其优点在于：a)胸骨柄处的接骨板钩端自后方插入胸骨骨孔中，于胸骨前旋入螺母，类似于铆钉，使固定更可靠。b)钩端的螺纹垫片无须与胸骨紧贴，有效保证胸锁关节的活动，符合胸锁关节生物力学要求。c)胸骨钻孔导向器、拉线导引器及带限位功能钻头导向器的应用，能够有效避免操作过程中因钻头钻入过深对后方重要结构的损伤。

术中注意：a)无须切断胸锁乳突肌，于其前方探查胸锁关节及关节软骨盘，修复断裂韧带，经后方向胸骨引入接骨板钩端。b)剥离胸骨后方骨膜时，要小心行骨膜下剥离，并向后方稍做推压，便于插入钻孔导向器及拉线导引器，保持孔道与胸骨壁垂直。c)必须在骨折、脱位解剖复位的情况下弯制模板，以模板塑型胸锁钩接骨板。d)复位固定完成后应修补破裂的关节囊、胸锁韧带、肋锁韧带，关节软骨盘完整时予以保留。e)如合并肩锁关节脱位应先复位、固定胸锁关节，再复位、固定肩锁关节。

分析以上内固定方法，笔者认为胸锁钩接骨板治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折具有固定可靠、术中操作安全、符合胸锁关节生物力学等优点，疗效满意，是目前治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折的理想内固定方法。

[1]Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，etal.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3)：387-393.

[2]党洪胜，邢登凯，王平年，等.不稳定性胸锁关节脱位的临床治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2006，14(8)：629-630.

[3]陈庆玉，程少文，寇冬权，等.胸锁关节脱位术后克氏针游走胸腔1 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：893.

[4]刘建斌，李春龙，梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔1 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：570-570.

[5]吴建军，梁桂清，肖展豪，等.锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位[J].中国矫形外科杂志，2009，17(14)：1119-1200.

1008-5572(2015)01-0068-03

R683.41

B

2014-04-18

潘超(1980- )，男，主治医师，山东省临沂市莒南县人民医院，276600。